En dehors du syndrome de Stokes-Adams
typique, le diagnostic est difficile: l'electro-cardiogramme permet d'orienter
le diagnostic dans un certain nombre de cas. Le bilan d'un bloc auriculo-ventriculaire
cherche à en déterminer le type, à en rechercher
l'étiologie et à estimer le risque de manifestation paroxystique.
2) L'electro-cardiogramme
a) Les modalités
techniques et limites de l'electro-cardiogramme
* L'electro-cardiogramme
met en évidence les manifestations paroxystiques présentes
au moment de l'enregistrement
* L'electro-cardiogramme
d'effort est utile dans les bloc auriculo-ventriculaire liés
à l'effort
* La valeur diagnostic du
Holter est faible, dépendant de la survenue d'un bloc auriculo-ventriculaire
paroxystique
* L'enregistrement endocavitaire
permet de mesurer les temps de conduction intracardiaque:
- temps de conduction nodal
ou intervalle AH (N<100ms)
- temps de conduction infra-hissien ou intervalle HV (N<55ms)
La mise
en évidence d'un trouble conductif doit se faire poser 3 questions:
quel est son degré, à quel niveau se situe-t-il, y a-t-il
d'autres troubles conductifs associés?
b) Le diagnostic du bloc
auriculo-ventriculaire
* bloc auriculo-ventriculaire
du 1° (=retard): il correspond à un simple ralentissement
de la conduction artério-veineux et se manifeste par un allongement
de PR>0,20s. Le rythme est sinusal.
* bloc auriculo-ventriculaire
du 2° ( manque): certaines ondes P ne sont pas suivies de réponse
ventriculaire. On en décrit 3 formes:
- le Mobitz I ou
périodes de Luciani-Wenckebach où l'intervalle PR
s'allonge progressivement d'un cycle à l'autre jusqu'à la
survenue d'une onde P bloquée. Cette évolution électrique
est cyclique. Les QRS sont fins.
- le Mobitz II
correspond à la survenue inopinée d'une onde P bloquée
sans période de Wenckebach. L'intervalle PR est fixe. Les QRS sont
larges du fait d'un bloc de branche.
- bloc auriculo-ventriculaire
à période fixe dont le bloc 2/1 est le plus habituel:
une onde P/2 n'est pas suivie de réponse ventriculaire.
L'anomalie est le plus souvent constante.
* Dans le bloc auriculo-ventriculaire
du 3° (=indépendance) ou bloc auriculo-ventriculaire complet,
la dissociation artério-veineux est complète avec
activités auriculaires et ventriculaires indépendantes.
Le rythme atrial est sinusal. Le rythme d'échappement
ventriculaire est plus lent mais régulier lié à
un foyer d'échappement situé plus bas que le trouble de
la conduction, à QRS fins ou larges.
La constatation
d'un bloc auriculo-ventriculaire de 3° impose l'électrostimulation
immédiate définitive sans autre exploration.
+ Un cas particulier est celui d'un bloc auriculo-ventriculaire
complet sur fibrillation auriculaire: l'existence d'un rythme
ventriculaire lent parfaitement régulier est le signe formel
d'un bloc auriculo-ventriculaire
c) Le diagnostic topographique:
affirmé seulement par l'enregistrement endocavitaire, mais fortement
suspecté par l'electro-cardiogramme
Les bloc auriculo-ventriculaire
de 1° et de 2° Mobitz I sont presque toujours de siège
nodal. Cependant, un Mobitz I doit bénéficier d'un enregistrement
endocavitaire. Le Mobitz II est de siège tronculaire ou infra-hissien.
Les bloc auriculo-ventriculaire
du 2° à période fixe est de siège nodal quand
les QRS sont fins et l'intervalle PR allongé après l'onde
P qui conduit, de siège distal quand les QRS sont larges et l'intervalle
P normal après l'onde P qui conduit.
Les bloc auriculo-ventriculaire
complets sont d'origine nodale quand les QRS sont fins et le rythme d'échappement
rapide (>40-45/min), de siège infra-hissien quand les QRS sont
larges et le rythme d'échappement lent (<40/min).
d) Cas particulier du bloc
auriculo-ventriculaire paroxystique
Les troubles de conduction
du tronc ou à l'étage infra-hissien sont latents.
L'electro-cardiogramme est le plus souvent normal en dehors des malaises.
Les seules anomalies possédant une valeur diagnostic formelle
et souvent rencontrées dans les infarctus du myocarde antérieurs
sont:
- un bibloc alternant:
alternance d'un bloc de branche droit et d'un bloc de branche gauche
- un vrai bloc trifasciculaire: bloc de branche droit alternant
avec hémibloc antérieur gauche et hémibloc postérieur
gauche.
Dans tous les cas, l'electro-cardiogramme
endocavitaire est nécessaire montrant un trouble conductif
significatif.
QRS fins
et fréquence cardiaque>40 = rythme d'échappement haut
situé, et inversement. Ces troubles de la conduction sont fréquemment
asymptomatiques.
Le risque de manifestation paroxystique est lié au degré
du bloc auriculo-ventriculaire et à l'existence d'anomalies de
conduction intraventriculaires associés. Des épreuves de
stimulation à l'ajmaline permettent d'estimer ce risque.
Dernière
modification de cette fiche : 27/08/2007
Auteur : Equipe Médicale Medinfos
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