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> Cardiologie

BLOC AURICULO-VENTRICULAIRE

Définition et Interêt
Physiopathologie
Circonstances de Découverte
Diagnostic Positif
Diagnostics : Différentiel, de Gravité, Etiologique
Evolution et Pronostic
Traitement

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TRAITEMENT

1) Buts

Il convient de distinguer le traitement des manifestations paroxystiques (arrêt cardio-circulatoire, torsade de pointe), et le traitement de fond de la maladie.

2) Moyens

L'isoprénaline se prescrit à la dose de 0,2 à 10mg/j, en pratique 5 ampoules dans 250cc de G5% au pousse seringue électrique (PSE), dose à adapter à l'efficacité. En cas situation urgente, la voie sous-cutanée peut être utilisée. La surveillance cardioscopique et tensionnelle est obligatoire.

Ce produit contient des sulfites. Les indications de ce produit sont les bradycardies ou arrêt cardio-circulatoire sur bloc auriculo-ventriculaire, mais aussi les torsades de pointe.

La stimulation cardiaque est le traitement de choix du bloc auriculo-ventriculaire. 3 modes de stimulation de sophistication croissante sont utilisés:

- le mode mono-chambre ventriculaire ou VVI détecte l'activité ventriculaire et en cas de pause stimule le ventricule à une fréquence programmable mais invariable

- le mode mono-chambre ventriculaire à fréquence asservie ou VVI-R adapte la fréquence de stimulation aux variations d'un signal biologique comme la fréquence respiratoire, la T°C... qui donne un indicateur fidèle de l'activité du sujet. L'adaptation à l'effort est quasi-physiologique.

- le mode double-chambre ou DDD est relié à 2 électrodes, auriculaire et ventriculaire. Il détecte l'activité auriculaire spontanée puis déclenche avec un délai variable artério-veineux une stimulation ventriculaire. L'avantage est, outre l'adaptation à l'effort, une restauration d'un synchronisme auriculo-ventriculaire.

Le réglage du stimulateur cardiaque est réalisé grâce à un programmateur, spécifique de chaque marque de stimulateur cardiaque.

3) Indications

a) traitement d'un arret cardio-circulatoire en asystole

Le coup de poing sternal permet dans la majorité des cas de relancer l'activité cardiaque. Dans le cas contraire, le massage cardiaque externeet la ventilation concomitantes sont requis.

L'électrostimulation est indiquée dans les suites, à l'aide d'une sonde d'entraînement au niveau du ventricule droit, ou par stimulation thoracique transpariétale.

b) traitement d'une torsade de pointe

Les accès sont spontanément résolutifs dans la majorité des cas. Un accès prolongé ou la transformation en fibrillation ventriculaire requiert un choc électrique externe rapide.

La prévention des récidives repose sur une électrostimulation provisoire en attendant l'efficacité de la perfusion IV d'isoprénaline (Isuprel) qui accélère le rythme idioventriculaire et raccourcit le QT. Le sulfate de Magnésium est également utilisé.

Dans tous les cas, le traitement étiologique est impératif sous peine de récidive.

c) traitement d'un bloc auriculo-ventriculaire aigu: électrostimulation provisoire

L'électrostimulation provisoire ne se discute pas dans les bloc auriculo-ventriculaire de haut degré, les bloc auriculo-ventriculaire sur infarctus du myocarde antéro-septal et ceux qui sont mal tolérés au niveau hémodynamique et ceci à titre curatif.

Elle devient préventive dans les blocs bi- ou trifasciculaires des infarctus du myocarde antérieurs.

Les blocs nodaux ne justifient que d'une simple surveillance en unités de soins intensif, jusqu'à leur régression.

Quelque soit le cas, la stimulation est du type sentinelle, en double-chambre en cas de mauvaise tolérance hémodynamique, interrompue dès qu'un rythme sinusal stable est rétabli ou que l'on estime que le risque de rechute a disparu.

d) traitement d'un bloc auriculo-ventriculaire chronique: électrostimulation définitive si une relation de cause à effet a été établie

Les bloc auriculo-ventriculaire paroxystiques authentifiés, les bloc auriculo-ventriculaire de 2° symptomatiques ou de type II, et tous les bloc auriculo-ventriculaire de 3° relèvent d'une électrostimulation définitive.

Dans les autres cas, l'abstention thérapeutique est la règle.

Le choix du mode de stimulation est fonction du terrain, du caractère paroxystique ou permanent du bloc auriculo-ventriculaire, de l'activité auriculaire et d'une éventuelle cardiopathie associée.

Parfois, des stimulateurs cardiaques "multisites" pourront être implantés en cas de cardiopathie avec altération de la fraction d’éjection et signe d’insuffisance cardiaque. De même, s’il existe des épisodes ventriculaires très pathologiques, surtout dans un contexte de cardiopathie ischémique, un stimulateur-défibrillateur pourra être mis en place.

4) Résultats

On observe la régression des manifestations paroxystiques, l'amélioration ou la stabilisation d'une insuffisance cardiaque et l'annulation du risque de mort subite.

5) Surveillance

Elle est effectuée à intervalles réguliers par le cardiologue qui a porté l'indication et celui qui a placé le stimulateur: le premier s'assure que la cardiopathie ou facteur causal est bien équilibré ou réduit, l'autre s'assure que le pace-maker fonctionne bien. Le changement du stimulateur se fait à intervalles réguliers dépendant de la longévité de la pile et du résultat fournit lors de l’interrogation du stimulateur cardiaque.