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Cardiologie
BLOC
AURICULO-VENTRICULAIRE
Définition
et Interêt
Physiopathologie
Circonstances de Découverte
Diagnostic Positif
Diagnostics : Différentiel, de Gravité,
Etiologique
Evolution et Pronostic
Traitement
DIAGNOSTIC
DIFFERENTIEL: les perte de connaissance d'autres origines
DIAGNOSTIC
DE GRAVITE
Il est dicté par l'existence
de longues pauses ventriculaires et son risque de mort subite.
L'étiologie détermine le type de bloc auriculo-ventriculaire
et le risque de pause.
DIAGNOSTIC
ETIOLOGIQUE
1) Les bloc auriculo-ventriculaire
chroniques
b) Les bloc auriculo-ventriculaire
congénitaux
Découverts à
la naissance, ils ont isolés ou associés à une
cardiopathie congénitale. Ils sont habituellement bien tolérés
car de siège nodaux (QRS fins) avec un rythme d'échappement
rapide.
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL: Chez
un adulte jeune et sportif, il faut se poser la question d'un bloc
auriculo-ventriculaire fonctionnel par hypervagotonie. L'épreuve
d'effort et le test à l'atropine rapportent respectivement la persistance
du bloc auriculo-ventriculaire dans un cas, et sa régression dans
l'autre.
Quoiqu'il
en soit, la découverte d'un bloc auriculo-ventriculaire impose
une échocardiographie à la recherche d'une cardiopathie
sous-jacente.
a) Les bloc auriculo-ventriculaire
acquis: toutes les cardiopathies peuvent s'accompagner d'un bloc auriculo-ventriculaire
* En particulier, le rétrécissement
aortique calcifié, les myocardiopathie de toutes origines, la spondylarthrite
ankylosante... Dans tous les cas, c'est l'extension de la maladie
aux structures de conduction électrique qui est à l'origine
du bloc auriculo-ventriculaire. Dans le cas du RA, l'intervention de remplacement
expose au risque d'aggravation peropératoire.
* Un cas particulier est celui
du bloc auriculo-ventriculaire post-CEC, prescrite pour les arythmies
atriales.
* Toutefois, la cause la
plus fréquente est le bloc auriculo-ventriculaire dégénératif
par fibrose, ou maladie de Lenègre survenant
chez le sujet âgé de plus de 60ans: c'est un diagnostic d'élimination.
Longtemps paroxystique, il devient à la longue permanent.
2) Les bloc auriculo-ventriculaire
aigus, dominés par l'infarctus du myocarde
a) Lors de l'infarctus du
myocarde, il s'agit d'une complication précoce
Dans l'infarctus du myocarde
inféro-post ou post, le bloc auriculo-ventriculaire est fréquent,
de siège nodal. Très précoce, il est dû
à l'hypervagotonie. Plus tardif et progressif, c'est l'ischémie
nodale transitoire qui en est alors responsable. Il n'existe aucun
risque de pause ventriculaire et la régression est habituelle au
bout de quelques jours.
Dans l'infarctus du myocarde
antérieur et/ou septal, le bloc auriculo-ventriculaire est
plus rare et lié à un bibloc de branche ou un bloc tri-fasciculaire.
L'apparition est brutale et le risque de pause important. Ce peut
être un bloc auriculo-ventriculaire de 2° de type II ou à
période fixe, ou plus souvent un bloc auriculo-ventriculaire de
3° avec rythme d'échappement lent et instable: les QRS sont
toujours larges. Le pronostic est très sévère,
plus en rapport avec l'étendue de la nécrose qu'au trouble
de la conduction. La guérison se fait sur un mode incomplet avec
risque de récidive.
b) Les autres bloc auriculo-ventriculaire
ischémiques dus à un spasme de la coronaire droite dans
l'angor de Prinzmetal
c) Les causes inflammatoires
et infectieuses
Dans l'endocardite infectieuse,
le bloc auriculo-ventriculaire traduit des lésions sévères
de l'anneau aortique en faveur d'une intervention chirurgicale rapide
après échographie trans-oesophagienne. Sa régression
est inconstante.
Dans le rhumatisme articulaire
aigue, le bloc auriculo-ventriculaire est très fréquent,
de type nodal et habituellement du 1°.
Citons encore la maladie
de Lyme, la diphtérie et les myocardites virales.
d) Les bloc auriculo-ventriculaire
post-opératoires des interventions cardiaques
La correction de certaines
cardiopathies congénitales et le remplacement valvulaire
aortique comportent un risque de bloc auriculo-ventriculaire. Un siège
distal et la persistance au-delà de 15 jours plaident pour une
électrostimulation définitive.
e) Les bloc auriculo-ventriculaire
médicamenteux par surdosage ou intoxication volontaire: régressifs
à l'arrêt du ou des médicaments responsables
Selon le siège du trouble,
il convient de distinguer:
- siège nodal:
digitaliques, b-bloquants, amiodarone, anticalciques
en particulier le vérapamil isolés ou surtout associés.
- siège infra-hissien:
antiarythmiques
de classe I, anti-dépresseur tricyclique.
Dernière
modification de cette fiche : 27/08/2007
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