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> Cardiologie


INFARCTUS DU MYOCARDE

Définition, Intérêt
Physiopathologie
Circonstances de Découverte

Diagnostic Positif
Diagnostic Différentiel
Diagnostic de Gravité (et Pronostic)
Diagnostic Etiologique
Formes Cliniques
Evolution

Traitement
Complications tardives
Conclusion





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TRAITEMENT divisé en 2 temps: le traitement sur place par le SAMU et le traitement en unités de soins intensifs

1) traitement sur place

S'abstenir de toute injection intra-musculaire pouvant compliquer une éventuelle thrombolyse primaire ou secondaire.

- Morphine sous-cutané ou intra-veineuse (1 à 5 mg, à renouveler éventuellement)

- Nitré par voie sub-linguale ou IV, à visée antalgique

- Aspirine 500 mg en IVD

- Héparine : 5 000 UI en bolus

- Transport médicalisé sous scope:

En cas de bradycardie sinusale: Atropine intra-veineuse 0,25 à 0,50mg
extrasystoles ventriculaires nombreuses ou menaçantes: Xylocaïne intra-veineuse 50mg en bolus puis 400mg pour le transport, ou amiodarone 2 ampoules en 1 heure puis 2 ampoules sur les 24 heures suivantes.
insuffisance ventriculaire gauche, voire choc: furosémide ± amines pressives.

Une fibrinolyse peut être décidée sur le lieux de prise en charge du patient, en fonction de la proximité du centre d’angioplastie, selon les conditions matériels des moyens de secours...

La tentative de limitation de constitution de l'infarctus du myocarde par thrombolyse est d'autant plus efficace qu'elle est faite précocement: au mieux dans les 2h, au pire dans les 6h. Après, elle est le plus souvent infructueuse mais doit être tentée en cas d'infarctus du myocarde antérieur ou en cas de persistance de la douleur et d'un sus-décalage.

Les contre-indications sont à respecter scrupuleusement: antécédents d'accident vasculaire cérébral, UGD évolutif, hypertension artérielle>22/12, traitement par les anti-vitamine K, chirurgie récente, grossesse, rétinopathie diabétique.

La recherche de contre-indications médicales à la fibrinolyse sera toujours effectuée.

Les produits pouvant être administrés sont les suivants (associés à une héparinothérapie par HBPM, sauf pour la streptokinase):

Alteplase : Bolus de 15 mg IV en 1 à 2 min puis 50 mg en 30 min, suivi d’une perfusion de 35 mg IV en 60 min

Reteplase : Bolus de 10 UI en 2 min, puis 30 min plus tard administration du même bolus

Tenectéplase : Par bolus IV de 5 min, la posologie dépend du poids (entre 30 et 50 mg)

Streptokinase : 1,5 millions d’UI en 60 min

Le succès de la thrombolyse est attesté par :

- Une sédation de la douleur pendant le traitement
- Une diminution du sus-décalage>50% pendant les 90 premières min du traitement
- Un RIVA de reperfusion
- Un pic précoce de CPK avant la 12°h


2) traitement en unités de soins intensifs

L'interrogatoire à l'arrivée élimine succinctement les contre-indications éventuelles aux traitement. L'examen recherche les complications immédiates menaçantes:

- Repos absolu avec si besoin sédatifs; scope; oxygénothérapie en cas d'hypoxémie ou d'anémie
- Dérivés nitrés à la seringue électrique si la tension artérielle le permet (à visée antalgique uniquement)
- béta-bloquants (si la fréquence cardiaque est supérieure à 70/mn)
- Héparine de Bas Poids Moléculaire, à dose décoagulante et adaptée au poids
- Aspirine 500mg immédiatement par voie intra-veineuse (si non réalisé avant!) ou poursuite du traitement par voie orale.

- Le Clopidogrel peut également être administré par voie orale avant la revascularisation par angioplastie, à la dose de charge de 300 mg soit 4 comprimés.

En fonction des circonstances, 2 options sont possibles en urgence : la surveillance de la thrombolyse déjà réalisée au domicile du patient ou la revascularisation coronarienne par cathétérisme:

- la thrombolyse:

La surveillance d'un infarctus du myocarde thrombolysé ou non est stricte et biquotidienne: examen clinique, scope, radiographie pulmonaire, electro-cardiogramme, numération formule plaquette, TP/TCA/fibrinogène... La mobilisation passive puis active du patient est possible dès le 3°j, à condition d'avoir obtenu une bradycardie et une anticoagulation efficace.

- la revascularisation par cathétérisme: angioplastie

A la phase aiguë de l’infarctus du myocarde et dans les 12 heures suivantes, et en fonction des possibilités médicales locales, une angioplastie coronaire peut être réalisée en urgence.

Cette procédure est d’autant plus indiquée que le malade présente un choc cardiogénique.

Le malade est coronarographié et en fonction des lésions la mise en place de prothèse(s) endocoronaire(s) est réalisée. Parallèlement, les anti-aggrégant plaquettaires sont administrés, en particulier les anti-GP 2b 3a et du clopidogrel.

Les inhibiteurs des anti GPIIb/IIIa sont les suivants :

Abciximab : 0,25 mg/kg en bolus IV 10 min avant l’angioplastie, suivi d’une perfusion continue de 0,125 µg/kg/min (max 10µg/min) pendant 12 à 24 heures.

Integrilin : 180 µg/kg/min IV en bolus puis perfusion continue de 2 µg/kg/min durant 18 à 24 heures

Tirofiban : 0,4 µg/kg/min en 30 min suivi d’une perfusion de 0,1 µg/kg/min pendant 48 à 108 heures.

Au-delà de la première semaine d'évolution favorable, une échocardiographie, et un holter ECG sont pratiqués afin de dépister une complication asymptomatique qui pourra être traitée pour son compte.

Evidemment, l'éviction des facteurs de risque cardiovasculaire, en particulier le tabac, l'hypertension artérielle et les dyslipémies qui ont pu être cachées pendant le séjour en réanimation, est impérative.

L'ordonnance de sortie comporte un bêta-bloquant, l'aspirine (et du clopidogrel si le patient à bénéficié d’une angioplastie), un IEC (ou un inhibiteur des récepteur AT1 à l’angiotensine II) en cas de FE<40% et une « statine » en cas de dyslipidémie (LDL-cholestérol > 1 g/l). Un traitement par oméga-3 peut également être ajouté. Rappelons que le contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires reste également une priorité du traitement, même si ce contrôle ne peut être fait "sur ordonnance".

Dernière modification de cette fiche : 27/08/2007



Chers lectrices, chers lecteurs,

De manière à améliorer la prise en charge des suites de l'infarctus du myocarde, l’équipe médicale Medinfos vous propose de remplir le questionnaire suivant.

Vous serez informés par e-mail de la parution des résultats de l'enquête.

Par avance, nous vous remercions de votre participation.

Vous êtes... un homme      une femme
Quel est votre âge? ans
Votre taille... cm
Votre poids... kg
Votre e-mail... (vous serez informés par e-mail de la parution des résultats de l'enquête).
Dans quel pays vivez-vous?
1 - Depuis combien de temps avez-vous eu votre infarctus du myocarde?

moins d'un an

entre 1 et 2 ans

entre 2 et 5 ans

plus de 5 ans

2 - Avez-vous ressenti des douleurs lors de votre infarctus du myocarde? oui        non
3 - Si oui, quel a été le traitement de votre infarctus du myocarde, au moment ou celui-ci est apparu?

Administration de médicaments seuls

Mise en place d’un ballonnet et/ou d’un stent pour déboucher l’artère du cœur

4 - Avez-vous bénéficié de la réalisation d’un pontage?
oui        non 
5 - Quel est votre traitement actuel?
6 - Avez-vous actuellement des douleurs dans la poitrine? oui        non
7 - La survenue d’un infarctus du myocarde a-t-elle modifié vos habitudes de vie? oui        non
8 - Si oui (plusieurs réponses possibles) :

- Vous avez pris en charge vos facteurs de risque cardiovasculaire : arrêt du tabac, surveillance rigoureuse du diabète, surveillance et prise en charge d’un taux élevé de cholestérol, réduction d’une obésité...
oui        non


- Vous avez changé votre hygiène de vie : alimentation équilibrée, pratique du sport, période de sommeil respectées...
oui        non


- La survenue de l’infarctus du myocarde a dégradé votre qualité de vie au niveau physique.
oui        non


- La survenue de l’infarctus du myocarde a dégradé votre qualité de vie au niveau psychologique.
oui        non

9 - Avez-vous déjà eu un œdème aigu pulmonaire? oui        non
Merci d'avoir participé à notre enquête!


 Auteur : Equipe Médicale Medinfos

 

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