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> Urologie - Néphrologie

INSUFFISANCE RENALE AIGUE

Définition, Intérêt
Physiopathologie

Diagnostic Positif
Diagnostic de Gravité
Diagnostic Etiologique
Evolution, Pronostic
Traitement
Conclusion




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TRAITEMENT

1) Buts

Maintenir des conditions favorables à la récupération de la fonction rénale.

Prévenir et traiter les complications vitales.

Ne pas retarder la réalisation des examens diagnostic qui peuvent déboucher sur une thérapeutique spécifique.

2) Moyens

a) Le traitement symptomatique

Il a pour but de pallier les complications en rapport direct avec l'altération de la fonction rénale et porte sur plusieurs domaines: rééquilibration hydro-électrolytique et acidobasique, maintien d'un état nutritionnel suffisant, prévention et prise en charge des complications infectieuses et hémorragiques.

- La restriction hydrique est adaptée à la diurèse et aux pertes insensibles. La pesée est effectuée tous les jours. Il en est de même de la réduction des apports sodés à 2g/j.

- La réduction des apports potassiques est particulièrement indiquée lors de certaines étiologies (traumatisme, infection, rhabdomyolyse, hémolyse...)

- La correction de l'acidose métabolique fait appel à des perfusions de bicarbonates en prenant garde de ne pas aggraver la surcharge hydrique.

Selon l'étiologie, la présence d'une hyperhydratation, d'une hyperkaliémie ou d'une acidose menaçante, ou encore l'inefficacité des mesures simples, l'épuration extra-rénale est indiquée. Selon l'expérience de chacun en ce domaine et l'état du patient, ce peut être une hémodialyse+++, ou une dialyse péritonéale, ou encore une hémofiltration artério-veineux.

L'hypercatabolisme protidique de l'insuffisance rénale aiguë contribue à la survenue d'infections et d'hémorragies digestives, et à retarder la réépithélialisation tubulaire: l'apport glucidique est augmenté de 20 à 100% selon le cas et l'apport protidique riche en acides aminés essentiels doit être>0,6g/j sans pour cela être hyperprotidique.

La prévention de l'infection passe par les mesures concernant la pose et l'entretien des voies veineuses.

Outre l'apport de l'épuration extra-rénale et la prise en charge nutritionnelle, la mise en place d'un traitement antisécrétoire est obligatoire pour prévenir les hémorragies digestives.

+ Les médicaments institués doivent être adaptés à la filtration glomérulaire et bénéficier de dosages fréquents. En effet, le débit de filtration glomérulaire est susceptible de varier très rapidement.

b) Le traitement étiologique dépend essentiellement du mécanisme de l'insuffisance rénale aiguë


3) Indications

Le traitement symptomatique est de mise dans chaque cas, mais très variable dans ses modalités.

Le traitement étiologique fait appel à:

une recharge hydrosodée orale ou parentérale par du salé ou du bicarbonate isotonique, éventuellement complété par un remplissage vasculaire ou des transfusions, dans les insuffisances rénales aiguës pré-rénales.

La prise en charge de la décompensation d'une cardiopathie gauche est classique en soulignant l'effet bénéfique de la dopamine à faible dose sur la diurèse. Le rôle du réanimateur est mis en avant.

Le traitement d'une insuffisance rénale aiguë rénale est l'apanage du néphrologue:

- En dehors de la suppression d'une cause déclenchante, la nécrose tubulaire aiguë connaît un traitement essentiellement symptomatique. Dernièrement, on a pu souligner le rôle de l'IGF1 dans la régénération épithéliale tubulaire.

- Les causes infectieuses sont traitées par une antibiothérapie à forte diffusion rénale et urinaire.

- La néphroangiosclérose maligne répond souvent à un traitement par IEC.

- Les glomérulonéphrites rapidement progressives sont traitées par une corticothérapie en bolus à fortes doses suivie d'un relais par voie orale. Un immunosuppresseur comme le cyclophophamide en bolus ou par voie orale est souvent associé.

- Le syndrome hémolytique et urémique est traité par les antiagrégants plaquettaires, la perfusion de produit frais de la coagulation, et si nécessaire par les échanges plasmatiques.

La levée d'un obstacle dans l'insuffisance rénale aiguë post-rénale peut se faire selon le cas par sondage vésical ou cathétérisme sus-pubien, néphrostomie percutanée, montée de sonde urétérale, chirurgie.

4) Résultats

Ces dernières années, les progrès de l'épuration extra-rénale font que chez le patient atteint d'insuffisance rénale aiguë, l'anurie n'est plus la cause directe de la mort:

Les insuffisances rénales aiguës pré- et post-rénales répondent facilement au traitement étiologique: celui-ci a plus de chance d'être mis en place rapidement d'où son efficacité.

Dans le 2° cas, il s'ensuit une crise polyurique qui peut nécessiter compensation.

Les résultats dans les différentes étiologies d'insuffisances rénales aiguës rénales dépendent de la précocité du diagnostic.

5) Surveillance

Il est nécessaire de surveiller attentivement ces patients du point de vue clinique et surtout biologique. Dans le cas précis où un facteur étiologique a été mis en évidence (médicamenteux+++), il convient d'exclure la molécule et celles apparentées du traitement du patient.

Dernière modification de cette fiche : 05/11/2007


 Auteur : Equipe Médicale Medinfos

 



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