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Urologie - Néphrologie
INSUFFISANCE
RENALE AIGUE
Définition,
Intérêt
Physiopathologie
Diagnostic Positif
Diagnostic de Gravité
Diagnostic Etiologique
Evolution, Pronostic
Traitement
Conclusion
TRAITEMENT
1) Buts
Maintenir des conditions favorables
à la récupération de la fonction rénale.
Prévenir et traiter
les complications vitales.
Ne pas retarder la réalisation
des examens diagnostic qui peuvent déboucher sur une thérapeutique
spécifique.
2) Moyens
a) Le traitement symptomatique
Il a pour but de pallier les
complications en rapport direct avec l'altération de la fonction
rénale et porte sur plusieurs domaines: rééquilibration
hydro-électrolytique et acidobasique, maintien d'un état
nutritionnel suffisant, prévention et prise en charge des complications
infectieuses et hémorragiques.
- La restriction hydrique est adaptée à la diurèse
et aux pertes insensibles. La pesée est effectuée tous les
jours. Il en est de même de la réduction des apports sodés
à 2g/j.
- La réduction des
apports potassiques est particulièrement indiquée lors
de certaines étiologies (traumatisme, infection, rhabdomyolyse,
hémolyse...)
- La correction de l'acidose
métabolique fait appel à des perfusions de bicarbonates
en prenant garde de ne pas aggraver la surcharge hydrique.
Selon l'étiologie, la présence d'une hyperhydratation, d'une
hyperkaliémie ou d'une acidose
menaçante, ou encore l'inefficacité des mesures simples,
l'épuration extra-rénale est indiquée.
Selon l'expérience de chacun en ce domaine et l'état du
patient, ce peut être une hémodialyse+++,
ou une dialyse péritonéale, ou encore une hémofiltration
artério-veineux.
L'hypercatabolisme protidique de l'insuffisance rénale aiguë
contribue à la survenue d'infections et d'hémorragies digestives,
et à retarder la réépithélialisation tubulaire:
l'apport glucidique est augmenté de 20 à 100% selon
le cas et l'apport protidique riche en acides aminés essentiels
doit être>0,6g/j sans pour cela être hyperprotidique.
La prévention de l'infection passe par les mesures concernant
la pose et l'entretien des voies veineuses.
Outre l'apport de l'épuration
extra-rénale et la prise en charge nutritionnelle, la mise en place
d'un traitement antisécrétoire est obligatoire pour
prévenir les hémorragies digestives.
+ Les médicaments institués doivent être adaptés
à la filtration glomérulaire et bénéficier
de dosages fréquents. En effet, le débit de filtration
glomérulaire est susceptible de varier très rapidement.
b) Le traitement étiologique
dépend essentiellement du mécanisme de l'insuffisance rénale
aiguë
3) Indications
Le traitement symptomatique
est de mise dans chaque cas, mais très variable dans ses modalités.
Le traitement étiologique
fait appel à:
une recharge hydrosodée
orale ou parentérale
par du salé ou du bicarbonate isotonique, éventuellement
complété par un remplissage vasculaire ou des transfusions,
dans les insuffisances rénales aiguës pré-rénales.
La prise en charge de la décompensation
d'une cardiopathie gauche est classique en soulignant l'effet bénéfique
de la dopamine à faible dose sur la diurèse.
Le rôle du réanimateur est mis en avant.
Le traitement d'une insuffisance
rénale aiguë rénale est l'apanage du néphrologue:
- En dehors de la suppression d'une cause déclenchante, la nécrose
tubulaire aiguë connaît un traitement essentiellement
symptomatique. Dernièrement, on a pu souligner le rôle
de l'IGF1 dans la régénération épithéliale
tubulaire.
- Les causes infectieuses
sont traitées par une antibiothérapie à forte diffusion
rénale et urinaire.
- La néphroangiosclérose
maligne répond souvent à un traitement par
IEC.
- Les glomérulonéphrites
rapidement progressives sont traitées par une corticothérapie
en bolus à fortes doses suivie d'un relais par voie orale. Un immunosuppresseur
comme le cyclophophamide en bolus ou par voie orale est souvent associé.
- Le syndrome hémolytique
et urémique est traité par les antiagrégants
plaquettaires, la perfusion de produit frais de la coagulation,
et si nécessaire par les échanges plasmatiques.
La levée d'un obstacle dans l'insuffisance rénale
aiguë post-rénale peut se faire selon le cas par sondage
vésical
ou cathétérisme
sus-pubien, néphrostomie percutanée,
montée de sonde urétérale, chirurgie.
4) Résultats
Ces dernières années,
les progrès de l'épuration extra-rénale font que
chez le patient atteint d'insuffisance rénale aiguë, l'anurie
n'est plus la cause directe de la mort:
Les insuffisances rénales
aiguës pré- et post-rénales répondent facilement
au traitement étiologique: celui-ci a plus de chance d'être
mis en place rapidement d'où son efficacité.
Dans le 2° cas, il s'ensuit
une crise polyurique
qui peut nécessiter compensation.
Les résultats dans les
différentes étiologies d'insuffisances rénales aiguës
rénales dépendent de la précocité du diagnostic.
5) Surveillance
Il est nécessaire de
surveiller attentivement ces patients du point de vue clinique et surtout
biologique. Dans le cas précis où un facteur étiologique
a été mis en évidence (médicamenteux+++),
il convient d'exclure la molécule et celles apparentées
du traitement du patient.
Dernière
modification de cette fiche : 05/11/2007
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