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Neurologie
HEMORRAGIE
MENINGEE NON - TRAUMATIQUE
Définition,
Intérêt
Physiopathologie
Circonstances de Découverte
Diagnostic Positif
Diagnostic Différentiel
Diagnostic de Gravité
Diagnostic Etiologique
Evolution, Pronostic
Traitement
Conclusion
TRAITEMENT
1) Buts
Eradiquer la malformation
vasculaire à l'origine de l'hémorragie méningée.
2) Moyens
Dans tous les cas, le patient
est admis en soins intensifs avec isolement, et une réanimation
fonction de l'état du patient est entreprise. S'y ajoutent:
- le soulagement des céphalées
et de l'anxiété
- le contrôle de la tension artérielle
- une prévention antiépileptique
- une prévention du spasme par l'utilisation très précoce
d'un inhibiteur comme le nimodipine (Nimo-top)
Le traitement radical d'un anévrysme est dans la majorité
des cas une exclusion par clippage du collet par un abord intracrânien
direct. Il y a quelques années s'est développée l'oblitération
du sac anévrysmal par la mise en place intrasacculaire de coils
(fils métalliques très fins et très souples) acheminés
par voie endovasculaire et dont le but est de refermer la brèche
vasculaire.
L'éradication d'une
malformation artério-veineuse est possible par plusieurs techniques:
- L'embolisation par
radiologie interventionnelle peut se faire en un ou plusieurs temps
- La résection à ciel ouvert peut aussi se faire
en un ou plusieurs temps
- Une technique actuellement la plus usitée est l'embolisation
suivie d'une exérèse.
Cette technique permet de limiter les risques hémorragiques.
- La radiothérapie de 20 à 25Gy localisée
sur la malformation permet son occlusion
qui n'intervient jamais avant un ou 2 ans. Elle est réservée
aux malformations de diamètre<3cm.
Dans tous
les cas, la date d'intervention est
extrêmement difficile à déterminer.
3) Indications
a) L'anévrysme
Quand il s'agit d'un anévrysme
chez un patient sans trouble de conscience, 2 attitudes
sont discutées:
* La 1°consiste à
opérer en urgence. La récidive hémorragique est ainsi
évitée mais le risque est grand d'intervenir sur un cerveau
victime d'une hémorragie récente et soumise au risque de
spasme. Une hémorragie méningée minime chez un sujet
jeune en bon état général est le cas idéal.
* La 2°préconise
une intervention au bout de quelques semaines quand il n'y a plus de sang
dans les citernes. Entre temps, le risque de récidive est réel.
Cette attitude se justifie chez le sujet âgé.
* L’utilisation d’une
technique de radiologie interventionelle est également possible,
consistant à mettre en place un "coil" dans le but de
fermer la brèche. Cette technique peut être pratiquée
en urgence ou "à froid" par un praticien expérimenté.
Chez le sujet comateux,
les troubles de conscience peuvent être dus à:
- un hématome compressif
qui doit être évacué d'urgence. Le clippage de l'anévrysme
est effectué dans le même temps.
- une hydrocéphalie oblige à la dérivation
préliminaire du liquide cephalo-rachidien, externe ou interne,
permanente ou temporaire
- une hémorragie disséquante et/ou des spasmes majeurs.
Dans ces cas, il vaut mieux attendre la stabilisation neurologique pour
intervenir.
La tendance est d'opérer
les anévrysmes asymptomatiques découverts fortuitement,
le risque de rupture étant plus grand que le risque opératoire.
b) Les malformations artério-veineuses
Schématiquement, quand
une malformation artério-veineux a saigné, il faut mieux
l'opérer. Quand des crises comitiales, des céphalées
ou un phénomène d'hémodétournement sont révélatrices,
plusieurs cas peuvent se présenter:
- La lésion est petite,
superficielle, située dans une zone de moindre importance fonctionnelle.
La chirurgie éventuellement précédée d'une
embolisation est indiquée.
- Dans les autres cas, l'embolisation
simple, une technique endovasculaire (mise en place d’endo-prothèse)
ou la radiothérapie est indiquée.
c) Les malformations capillaires:
les cavernomes sont facilement accessibles à une résection
chirurgicale, les télangiectasies beaucoup moins
d) L'hémorragie méningée
cryptogénétique: traitée que par le repos et le contrôle
minutieux de la tension artérielle
4) Résultats
Tous patients confondus, la
mortalité est de 30 à 40%, étroitement corrélée
à l'état initial. Chez les patients de meilleur pronostic,
les résultats opératoires sont bons dans 95% des cas avec
une guérison sans séquelle dans 90% des cas.
Les techniques instrumentales
endovasculaires représentent actuellement la référence
et leur complications régressent depuis quelques années.
Si le patient n'a pas été
opéré, le risque de récidive est permanent en dehors
de l'hémorragie méningée cryptogénétique.
A distance de l'acte chirurgical ou instrumental, un déficit neurologique
variable, un déficit des fonctions supérieures comme un
syndrome frontal ou une amnésie,
une épilepsie ou une hydrocéphalie
à pression normale sont possibles.
Dernière
modification de cette fiche : 26/10/2007
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