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> Neurologie

HEMORRAGIE MENINGEE NON - TRAUMATIQUE

Définition, Intérêt
Physiopathologie
Circonstances de Découverte

Diagnostic Positif
Diagnostic Différentiel
Diagnostic de Gravité
Diagnostic Etiologique
Evolution, Pronostic
Traitement
Conclusion




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TRAITEMENT

1) Buts

Eradiquer la malformation vasculaire à l'origine de l'hémorragie méningée.

2) Moyens

Dans tous les cas, le patient est admis en soins intensifs avec isolement, et une réanimation fonction de l'état du patient est entreprise. S'y ajoutent:

- le soulagement des céphalées et de l'anxiété
- le contrôle de la tension artérielle
- une prévention antiépileptique
- une prévention du spasme par l'utilisation très précoce d'un inhibiteur comme le nimodipine (Nimo-top)

Le traitement radical d'un anévrysme est dans la majorité des cas une exclusion par clippage du collet par un abord intracrânien direct. Il y a quelques années s'est développée l'oblitération du sac anévrysmal par la mise en place intrasacculaire de coils (fils métalliques très fins et très souples) acheminés par voie endovasculaire et dont le but est de refermer la brèche vasculaire.

L'éradication d'une malformation artério-veineuse est possible par plusieurs techniques:

- L'embolisation par radiologie interventionnelle peut se faire en un ou plusieurs temps
- La résection à ciel ouvert peut aussi se faire en un ou plusieurs temps
- Une technique actuellement la plus usitée est l'embolisation suivie d'une exérèse. Cette technique permet de limiter les risques hémorragiques.
- La radiothérapie de 20 à 25Gy localisée sur la malformation permet son occlusion qui n'intervient jamais avant un ou 2 ans. Elle est réservée aux malformations de diamètre<3cm.

Dans tous les cas, la date d'intervention est
extrêmement difficile à déterminer.


3) Indications

a) L'anévrysme

Quand il s'agit d'un anévrysme chez un patient sans trouble de conscience, 2 attitudes sont discutées:

* La 1°consiste à opérer en urgence. La récidive hémorragique est ainsi évitée mais le risque est grand d'intervenir sur un cerveau victime d'une hémorragie récente et soumise au risque de spasme. Une hémorragie méningée minime chez un sujet jeune en bon état général est le cas idéal.

* La 2°préconise une intervention au bout de quelques semaines quand il n'y a plus de sang dans les citernes. Entre temps, le risque de récidive est réel. Cette attitude se justifie chez le sujet âgé.

* L’utilisation d’une technique de radiologie interventionelle est également possible, consistant à mettre en place un "coil" dans le but de fermer la brèche. Cette technique peut être pratiquée en urgence ou "à froid" par un praticien expérimenté.

Chez le sujet comateux, les troubles de conscience peuvent être dus à:

- un hématome compressif qui doit être évacué d'urgence. Le clippage de l'anévrysme est effectué dans le même temps.
- une hydrocéphalie oblige à la dérivation préliminaire du liquide cephalo-rachidien, externe ou interne, permanente ou temporaire
- une hémorragie disséquante et/ou des spasmes majeurs. Dans ces cas, il vaut mieux attendre la stabilisation neurologique pour intervenir.

La tendance est d'opérer les anévrysmes asymptomatiques découverts fortuitement, le risque de rupture étant plus grand que le risque opératoire.

b) Les malformations artério-veineuses

Schématiquement, quand une malformation artério-veineux a saigné, il faut mieux l'opérer. Quand des crises comitiales, des céphalées ou un phénomène d'hémodétournement sont révélatrices, plusieurs cas peuvent se présenter:

- La lésion est petite, superficielle, située dans une zone de moindre importance fonctionnelle. La chirurgie éventuellement précédée d'une embolisation est indiquée.

- Dans les autres cas, l'embolisation simple, une technique endovasculaire (mise en place d’endo-prothèse) ou la radiothérapie est indiquée.

c) Les malformations capillaires: les cavernomes sont facilement accessibles à une résection chirurgicale, les télangiectasies beaucoup moins


d) L'hémorragie méningée cryptogénétique: traitée que par le repos et le contrôle minutieux de la tension artérielle


4) Résultats

Tous patients confondus, la mortalité est de 30 à 40%, étroitement corrélée à l'état initial. Chez les patients de meilleur pronostic, les résultats opératoires sont bons dans 95% des cas avec une guérison sans séquelle dans 90% des cas.

Les techniques instrumentales endovasculaires représentent actuellement la référence et leur complications régressent depuis quelques années.

Si le patient n'a pas été opéré, le risque de récidive est permanent en dehors de l'hémorragie méningée cryptogénétique.

A distance de l'acte chirurgical ou instrumental, un déficit neurologique variable, un déficit des fonctions supérieures comme un syndrome frontal ou une amnésie, une épilepsie ou une hydrocéphalie à pression normale sont possibles.

Dernière modification de cette fiche : 26/10/2007


 Auteur : Equipe Médicale Medinfos

 



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