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> Neurologie

ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL ISCHEMIQUE CONSTITUE

Définition, Intérêt
Physiopathologie
Circonstances de Découverte

Diagnostic Différentiel
Diagnostic Etiologique
Diagnostic de Gravité
Evolution
Traitement
Conclusion





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DIAGNOSTIC étiologique: plusieurs causes peuvent s'intriquer, les complications d'un athérome carotidien et l'embolie cardiaque les dominant

1) Athérome (50 à 60%): intérêt des facteurs de risque cardiovasculaire et des autres localisations de la maladie

Le mécanisme de l'ischémie est le plus souvent une embolie athéromateuse, ou une sténose serrée>75% éventuellement thrombosée.

Les bifurcations et coudures des vaisseaux sont concernés: principalement bifurcation et siphon carotidiens, origine de l'artère sylvienne, origine et terminaison du tronc basilaire.

Les lésions sont proximales chez le normotendu, parfois plus distales chez l'hypertendu.

a) Clinique

- facteurs de risque cardiovasculaire et âge
- ait d'aggravation progressive 'en marche d'escalier', évocateur d'un vol sous-clavier lors des efforts du membre supérieur
- souffle carotidien sous-angulo-maxillaire se dirigeant en haut et en arrière
- absence de cardiopathie emboligène
+ hypodensité systématisée à un territoire artériel

b) Echo-doppler des vaisseaux du cou

- doppler continu: absence de flux et inversion de flux de l'artère ophtalmique
- doppler pulsé: estime le degré de sténose
- l'échographie objective les plaques d'athérome.

c) Artériographie carotidienne et des artères vertébrales à réserver aux cas où une intervention est envisagée

La voie d'introduction est soit fémorale mais contre-indiquée en cas d'athérome aortique, soit humérale mais méconnaissant la carotide gauche.

Il est nécessaire de disposer de 2 incidences perpendiculaires pour définir une plaque.

2) Cardiopathie emboligène (15 à 20%): difficile à mettre en évidence

- installation d'emblée maximale du déficit
- signes négatifs par rapport à l'infarctus
- mise en évidence d'une cardiopathie emboligène
- embolie artérielle dans un autre territoire

+ hypodensité de plusieurs territoires avec intervalle de parenchyme sain par embols multiples ou fragmentation

Un trouble du rythme peut être patent ou latent, alors détecté par le Holter. La phase aiguë d'une fibrillation auriculaire alternant avec un rythme sinusal est très emboligène.
L'échocardiographie met en évidence la cardiopathie suspectée par l'auscultation et éventuellement un thrombus intracardiaque. L'échographie trans-oesophagienne est plus précise:

- valvulopathie et ballonisation de la mitrale
- phase aiguë d'un infarctus du myocarde et anévrysme post-infarctus du myocarde
- végétation
- myocardiopathie obstructive
- communication inter-ventriculaire ±communication inter-auriculaire
- foramen ovale perméable responsable d'une embolie paradoxale

L'association d'une valvulopathie mitrale à une fibrillation auriculaire est la condition la plus emboligène.


3) Lacunes de l'hypertendu: multiples nécroses sphériques et homogènes<2mm

Les lésions siègent dans la protubérance, la base du cerveau et les noyaux gris
L'hypertension artérielle crée des lésions de lipohyalinose des parois artériolaires à l'origine d'occlusion, mais les lacunes peuvent se rencontrer chez le normotendu
Certains tableaux déficitaires sont ± spécifiques des lacunes: déficit purement moteur ou sensitif d'un hémicorps, hémiparésie avec ataxie, dysarthrie, maladresse de la main...

4) Affections artérielles rares à citer

- anévrysmes disséquants post-traumatiques ou spontanés
- artériopathie de Moya-Moya
, développement d'un réseau anastomotique anormal, d'étiologie inconnue
- artérite de Horton
, de Takayashu et des connectivites
- artérite de la maladie d'Osler
- artérites infectieuses


5) Ramollissements d'origine veineuse par 'phlébite' cérébrale

Les phlébites infectieuses sont à l'origine d'un thrombus rouge riche en hématies.

Les thromboses aseptiques sont dus à des phénomènes d'hypercoagulabilité et peuvent se localiser aux sinus veineux endocrâniens.

Dernière modification de cette fiche : 26/10/2007


 Auteur : Equipe Médicale Medinfos

 

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