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Neurologie
ACCIDENT
VASCULAIRE CEREBRAL ISCHEMIQUE CONSTITUE
Définition,
Intérêt
Physiopathologie
Circonstances de Découverte
Diagnostic Différentiel
Diagnostic Etiologique
Diagnostic de Gravité
Evolution
Traitement
Conclusion
TRAITEMENT
1) Buts
Dans le cas d'un ramollissement,
le traitement est double, visant à faire régresser les lésions
et à prévenir les récidives.
2) Moyens et indications
du traitement symptomatique
Le traitement des possibles
complications est essentiel et suit celui exposé dans les coma.
Une oxygénothérapie à faible débit
lui est associée. Le traitement d'une hypertension artérielle
doit respecter une hypertension artérielle modérée
afin de ne pas aggraver les lésions.
Les oxygénateurs
et protecteurs cérébraux ont un intérêt limité
du fait d'une action prédominante sur les vaisseaux sains. Cependant,
les traitement par naftidrofuryl ou nimodipine ont prouvé
une certaine efficacité.
L'oedème ischémique
est traité en tant que tel, plutôt par le glycérol
ou le mannitol que par la corticothérapie, inefficace.
Prise en charge d’un
AVC en aiguë :
Il convient dans un premier
temps d’exclure une hémorragie cérébrale avant
d’initier un traitement par antiaggrégant plaquettaire ou
thrombolytique.
Le traitement anti-aggrégant
plaquettaire repose sur l’aspirine à la dose
de 160 à 325 mg en dose de charge par voie orale ou IV,
suivie par une dose de 80 à 325 mg/jour. Une association
aspirine et dypiridamole est également possible.
Si le délai de l’AVC
est inférieur à 3 heures, une thrombolyse intra-veineuse
est possible en respectant les contre-indications. Attention, tous les
malades présentant un AVC ne pourront pas bénéficier
de l’administration d’un traitement fibrinolytique. L’altéplase est
alors administré à la dose de 0,09 mg/kg en bolus IV sur 1 minute
et 0,8 mg/kg sur 1 heure (max 90 mg). Une
thrombolyse intra-artérielle est également possible dans
un délai de 6 heures, et après avis spécialisé.
L’anticoagulation
est indiquée en cas d’origine cardio-embolique (fibrillation
auriculaire, thrombus intra-cavitaire, insuffisance cardiaque, certaines
valvulopathies) et en cas d’origine non cardiaque (dissection carotidienne,
thrombophilie…). Cette anticoagulation pourra débuter avec
la prescription d’HBPM
puis être relayée par l’administration d’anti-vitamine
K (AVK).
Cette anticoagulation par
voie intra-veineuse pourra être proposée
aux patients qui présentent une contre-indication au traitement
par fibrinolyse, à une dose souvent inférieure à la
dose curative du fait de l’existence de saignement possible après
un AVC ischémique. L’enoxaparine à la dose de 1 mg/kg
peut également être proposée à la place de
l’héparine IV.
Enfin, une sténose artérielle
carotidienne symptomatique supérieure à 70% (et se discutant
au cas par cas entre 50 et 70%) nécessite la réalisation
d’une endartériectomie.
Rapidement, il faut mettre
en place un programme de réhabilitation: mobilisation
précoce, kinésithérapie...
3) La prévention
des récidives
La lutte contre les facteurs
de risque cardiovasculaire, en particulier l'hypertension artérielle,
est nécessaire.
Bien sûr, le traitement de
la cause est primordial. Or, les maladies cardiovasculaires représentent
des causes fréquentes de
survenue d’AVC et devront être recherché en
priorité, parfois avec acharnement (pour les troubles du rythmes
par exemple). Le cardiologue sera largement impliqué dans cette
recherche.
Le traitement antiagrégant
plaquettaire de l'athérome
carotidien fait appel à l'aspirine à la dose de 90 à
180mg/j, ou en cas de contre-indication au clopidogrel 75 mg/jour. Dans
les embols cardiaques dont la cause n'a pu être
jugulée, les anti-vitamine K prennent le relais de l'héparinothérapie.
Le traitement d'une sténose
par endartériectomie
ne peut se concevoir qu'à distance d'un épisode modéré
et peu invalidant, et pour des sténoses>70% (et discuter entre
50 et 70%). En effet, le traitement d'une lésion irriguant
un territoire complètement infarci est inutile...
Dernière
modification de cette fiche : 26/10/2007
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