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> Maladies infectieuses

MENINGITES A LIQUIDE CLAIR

Définition, Intérêt et Physiopathologie
Circonstances de Découverte et Diagnostic Positif

Diagnostics Différentiel, de Gravité, Pronostic
Diagnostic Etiologique
Evolution
Traitement, Conclusion




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DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE et les différentes formes cliniques occasionnées

1) Les méningites à liquide clair virales

a) La méningite virale à Entérovirus

S'il n'y a pas de signe encéphalique et si la protéinorachie est<1g/l, le diagnostic est celui d'une 'méningite lymphocytaire spontanément curable', due à des entérovirus (Echo et Coxsackie) dans 80% des cas. Leur répartition est saisonnière, sporadique ou épidémique.

La mise en évidence de l'étiologie virale passe par de nombreux examens, mais en pratique, aucun n'est effectué du fait d'une évolution bénigne dans la majorité des cas en moins de 10 jours:

- séroconversion sérique
- élévation quadruple du titre des immunoglobulines M spécifiques du virus par immunocapture du liquide cephalo-rachidien
- isolement du virus dans le sang, la gorge, les selles (sensibilité> que dans les autres sites) ou le liquide cephalo-rachidien

Si des signes encéphalitiques sont associés, si l'infection apparaît sévère, si la protéinorachie est>1g/l ou si une amélioration clinique ne se dessine pas dans les 48h, on évoque plus facilement le diagnostic de méningite ourlienne, herpétique ou plus rarement à VIH.

b) La méningite ourlienne

Elle est immédiatement reconnue si on a la notion d'un contage avec un porteur d'oreillons 3 semaines auparavant, qu'elle est précédée ou contemporaine d'une parotidite bilatérale, ou encore si l'on retrouve une atteinte fréquente du nerf auditif, le plus souvent unilatérale avec vertiges et hypoacousie. Dans les autres cas, les difficultés diagnostic sont dues à:

Habituellement, il n'y a pas de troubles moteurs focalisés.

Le liquide cephalo-rachidien peut être opalescent, et il suit la séquence formule panachée/prédominance lymphocytaire classique. La protéinorachie est très variable, tantôt normale, tantôt élevée, parfois même très élevée.

La parotidite est absente dans la moitié des cas de méningite ourlienne.

Une parotidite due au virus Coxsackie A, une orchiépididymite d'origine brucellienne ou tuberculeuse.

Dans la même catégorie, on peut classer la méningite morbilleuse et celle survenant au cours de la poliomyélite ( aux Entérovirus).


c) La méningite herpétique

Elle est souvent à l'origine de convulsions et les signes encéphalitiques dominent le tableau.

- La mise en évidence du virus est faite par l'analyse en microscope électronique du liquide cephalo-rachidien

- La comparaison des taux d'immunoglobuline M du liquide cephalo-rachidien et du sang montre une sécrétion locale prédominante

- L'imagerie en coupes peut montrer une lésion temporale, site habituel de l'action du virus
- L'EEG montre une activité périodique en pointes, stéréotypée et focalisée dans les régions temporales: elle est caractéristique des encéphalites herpétiques nécrosantes

+ La confirmation formelle du diagnostic est apportée par la biopsie cérébrale, en général inutile.

Une simple suspicion est une indication de traitement précoce par aciclovir sans attendre le résultat des examens sérologiques ou de recherche virale. C'est le seul traitement capable de stopper l'évolution de la maladie, sinon désastreuse.


d) La méningite lors de la primo-infection à VIH

Elle y est soit isolée, soit associée à une encéphalite ou plus souvent à une névrite.

La méningo-névrite est évocatrice à ce stade de l'infection.


NB: plus tard, la méningite est fruste, noyé dans un contexte fébrile, confusionnel, convulsif où l'on retrouve parfois des signes psychiatriques et neurologiques en foyer. La toxoplasmose cérébrale, une infection à cytomégalovirus ou un lymphome peuvent donner ce tableau.

Enfin, d'autres virus peuvent être en cause: hépatite A, EBV, VVZ, rubéole...


2) Les méningites bactériennes

La tuberculose méningée et la listériose sont les 2 grandes causes bactériennes à rechercher en priorité.

a) La méningite tuberculeuse

C'est une méningite fébrile d'apparition progressive associée le plus souvent à de discrets signes encéphalitiques avec aggravation secondaire. Le liquide cephalo-rachidien suspecte le diagnostic en montrant:

- une pléïocytose à prédominance lymphocytaire
- une protéinorachie>2g/l, une hypoglycorachie, une hypochlorurorachie
- La radiographie pulmonaire et l'IDR sont obligatoires. Rappelons que la miliaire tuberculeuse est une grande pourvoyeuse de méningite.
- l'examen direct est rarement positif et la découverte du bacille tuberculeux se fait par la culture de 3 prélèvements successifs
+ la PCR, en mettant en évidence une petite quantité d'ADN, et la méthode ELISA pourraient permettre un diagnostic précoce

b) La méningite listérienne

Listeria monocytogenes détermine une méningite à liquide clair avec formule panachée. Les signes encéphalitiques sont variés et variables. En fait, la présentation est souvent similaire à celle de la méningite tuberculeuse. La découverte du micro-organisme est faite par l'examen direct, la culture et les hémocultures.

+ Les autres méningites bactériennes: importance des éléments anamnestiques

La méningite brucellienne survient loin de la contamination et les signes caractéristiques de la maladie sont absents. C'est surtout la notion d'un possible contage professionnel (éleveur, équarisseur) qui oriente le diagnostic et fait pratiquer un test ELISA sanguin et sur le liquide cephalo-rachidien.

La méningite au cours de la maladie de Lyme survient aussi loin de la contamination par morsure de tique qui doit être cependant recherchée par l'interrogatoire. L'atteinte encéphalitique est caractéristique quand elle comporte une paralysie faciale centrale bilatérale ou à bascule, régressive en 1 à 2 mois.

Les difficultés diagnostic sont l'isolement difficile de Borellia burgdorferi, et les limites du diagnostic sérologique sanguin et sur le liquide cephalo-rachidien.

La méningite à Leptospire est très fréquente l'été en zone rurale. L'interrogatoire recherche un contact infectant avec les rongeurs la plupart du temps, mais aussi avec un chien malade, fébrile et ictérique, avec un porc, un hérisson, un séjour en terrain inondé ou un bain en eaux dormantes. Chaque contact infectant est caractérisé par une espèce différente de Leptospire.

Un début fébrile franc avec myalgies suivi d'un ictère même léger et créatininémie élevée, avec récurrence thermique au 12°j sont les éléments cliniques du diagnostic. Une forme ictéro-hémorragique grave est possible avec certains sérotypes. Le sérodiagnostic est très spécifique et montre des anticorps du groupe des Leptospires puis d'anticorps spécifiques du sérotype vers le 20°j.

La méningite syphilitique est une découverte de ponction lombaire systématique au cours d'une syphilis secondaire connue et suivie. La notion d'une syphilis ancienne et même traitée doit attirer l'attention. Les tests TPHA et VDRL dans le sang et le liquide cephalo-rachidien font le diagnostic.

La syphilis tertiaire privilégie les signes médullaires (claudication médullaire) aux dépens des signes méningés.

Au cours d'une endocardite infectieuse, les signes neurologiques classiques que sont l'aphasie et l'hémiplégie droite ne sont pas toujours retrouvés et la méningite peut être purulente. Dans les autres cas, la ponction lombaire est franchement hémorragique, les cultures de liquide cephalo-rachidien et les hémocultures mettent en évidence le germe.

La méningite à Streptocoque G est vue chez les bouchers. C'est la culture du liquide cephalo-rachidien qui fait le diagnostic.

+ Les méningites bactériennes secondaires à une infection de contiguïté peuvent se rencontrer dans des cadres pathologiques précis. La fièvre est élevée en regard des signes méningés peu marqués:

- il s'agit de Staphylococcus epidermidis en cas de pose d'une dérivation du liquide cephalo-rachidien,
- de Pseudomonas aeruginosa ou de Staphylococcus aureus en cas de spina bifida,
- une sinusite, un foyer d'ostéite crânienne, une ponction lombaire septique ou une intervention neurochirurgicale sont les autres facteurs favorisants.

+ Il peut enfin s'agir d'une authentique méningite à méningocoque, pneumocoque ou Haemophilus influenzae décapitée par une antibiothérapie préalable, mais c'est une éventualité rare. Dans le cas du pneumocoque, on peut retrouver un liquide cephalo-rachidien clair fourmillant de germe sans polynucléaire neutrophile, même en l'absence d'antibiothérapie. La PCR et la recherche d'antigènes solubles in situ sont les moyens actuels de diagnostic rapide.

3) Les étiologies rares

Elles rassemblent les méningites parasitaires (neuropaludisme, trypanosomiase, toxoplasmose congénitale ou acquise) et les méningites mycosiques en particulier la cryptococcose méningée du SIDA. A part, les méningites à liquide clair au cours des affections cancéreuses métastasées au niveau méningé, les localisations méningées des hémopathies et les méningites irritatives au contact d'une tumeur cérébrale.

Dernière modification de cette fiche : 10/10/2007


 Auteur : Equipe Médicale Medinfos

 

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