|
>
Pneumologie
ASTHME
Définition,
Intérêt
Physiopathologie
Circonstances de Découverte
Diagnostic Positif
Diagnostic Différentiel
Diagnostic de Gravité
Diagnostic Etiologique
Evolution
Traitement
Conclusion
TRAITEMENT
1) Buts
Limiter le trouble ventilatoire
obstructif et réduire le nombre de crises afin de permettre au
patient une activité normale (incluant le sport), et une qualité
de vie proche de la normale. Il faut parler de véritable stratégie
thérapeutique et d'éducation du patient.
2) Moyens
a) Les 3 bronchodilatateurs
Les 2-mimétiques comme
le salbutamol et la terbutaline sont les bronchodilatateurs
les plus puissants. Il augmentent de plus la clairance muco-ciliaire.
Les effets secondaires sont surtout cardiaques et s'estompent au cours
du traitement. Les contre-indications absolues qui en découlent
sont les troubles du rythme et les insuffisances cardiaques décompensées.
Citons une possible hypokaliémie apparaissant aux posologies
élevées. Les voies d'administration sont très variées.
Les poudres sont aussi efficaces que les sprays.
La théophylline
est le plus ancien médicament dont les actuelles formes retard
permettent 1, ou plus souvent 2 prises/j. Ce sont de puissants bronchodilatateurs
mais ils possèdent aussi une action anti-inflammatoire et des
effets annexes. La posologie est calculée à partir d'une
base de 10mg/kg/j chez l'adulte (dose> chez l'enfant) afin d'obtenir
un taux sérique compris entre 10 et 20mg/l.
Les théophyllinémies
sont réalisées chez l'adulte mal équilibré
par son traitement et l'enfant de moins de 15 ans. Les effets secondaires
mineurs sont les nausées, les tremblements et la tachycardie.
Les troubles du rythme et les convulsions sont beaucoup plus gênants.
La théophylline est diurétique et l'on doit surveiller
la kaliémie.
Les atropiniques de synthèse
comme le bromure d'ipratropium (Atrovent) sont des bronchodilatateurs
(en fait, plutôt des antibronchoconstricteurs) moins puissants
et plus lents que les 2-mimétiques. Ils sont surtout utilisés
dans la bronchite chronique. Dans l'asthme, leur utilisation se fait par
spray, associé aux 2-mimétiques (Bronchodual).
b) Les 3 anti-inflammatoires
Les corticoïdes
sont très efficaces dans l'asthme. Il faut cependant respecter
les règles suivantes: les corticoïdes inhalés doivent
être préférés à la corticothérapie
générale, et il faut apprécier leur efficacité
au plus juste car près de 5% des asthmes sont corticorésistants.
La corticothérapie inhalée à posologie élevée
(entre 1 000 et 2 000µg/j) est un progrès majeur dans
le traitement de l'asthme: elle permet le sevrage d'une corticothérapie
générale dans un grand nombre de cas et l'amélioration
est relativement rapide en 2 à 3 semaines.
L'utilisation d'une chambre
d'inhalation permet d'atténuer les effets secondaires comme la
raucité de la voix et les mycoses. Chez l'enfant cependant,
des troubles de croissance peuvent exister. Dans l'urgence, les
corticoïdes ont un effet limité par le long délai
d'action d'environ 4 à 6h. Dans les indications de traitement
par voie orale de longue durée, la prise alternée 1/2j
est préconisée.
Le nédocromil (Tilade)
a un effet anti-inflammatoire sans effets secondaires. Son administration
se fait par spray.
Le cromoglycate de sodium
(Lomudal) a un effet anti-inflammatoire par inhibition de la dégranulation
d'un grand nombre de cellules inflammatoires. Sa voie d'administration
est l'inhalation. Hormis l'allergie, les cromones peuvent être utilisés
dans l'asthme d'effort.
c) Les 3 traitements
antiallergiques
L'éviction des allergènes
est la première mesure à envisager en rapport avec l'allergène
individualisé:
- séparation avec les
animaux domestiques.
- nettoyage de la literie,
aération de la maison, utilisation d'acaricides (Acardust), séjour
prolongé en altitude dans les cas les plus sévères.
- impossible en ce qui concerne
les pollens: il faut déconseiller les séjours en altitude
au début de l'été car la saison pollinique y est
décalée.
La désensibilisation
est une immunothérapie spécifique efficace dans l'asthme
allergique. Certaines règles sont à observer: allergène
formellement identifié et unique, éviction de
l'allergène obtenue, l'allergène doit exister sous forme
lyophilisée, standardisée et purifiée, âge
< 40 ans. Enfin, le patient doit présenter des manifestations
relativement sévères et chroniques pour justifier un traitement
long, fastidieux et potentiellement dangereux.
La vrai prévention
de l'allergie ne pourrait se faire qu'au niveau d'un conseil génétique.
L'environnement du nouveau-né
doit être modifié en cas d'antécédents familiaux:
- naissance en dehors de la
saison pollinique
- alimentation au sein
- éviction des allergènes domestiques
- supprimer le tabagisme passif
d) Les autres traitements
Les anciens antihistaminiques
sont surtout efficaces dans la rhinite spastique. Les nouveaux
ont moins d'effets secondaires sur la vigilance ont aussi des effets
antiallergiques par diminution de la libération des médiateurs.
Le kétotifène
(Zaditen) aux effets antihistaminiques est plus efficace chez l'enfant
que chez l'adulte, mais peut induire une somnolence et une augmentation
de l'appétit.
L'antibiothérapie
est utilisée dans les sinusites et les surinfections vraies, capables
de décompenser l’asthme.
La contraception hormonale
peut avoir un effet bénéfique sur l'asthme cataménial.
Le contrôle de l'environnement, en dehors de l'éviction
des allergènes, concerne le tabagisme passif et l'environnement
professionnel.
La kinésithérapie
est parfois indiquée à condition d'être assidue.
3) Indications
Les indications thérapeutiques
sont dictées par le stade de gravité de l'affection. Les
mesures communes sont:
- l'éviction des facteurs
déclenchants,
- les traitements pharmacologiques
et non-pharmacologiques en insistant sur l'importance du traitement anti-inflammatoire,
surtout par voie inhalée.
a) Au stade I
Les beta
2-mimétiques inhalés sont administrés à
la demande en fonction des symptômes. La théophylline
retard peut y être associé en 1prise unique au coucher
ou 2 prises/j.
Une mention particulière
doit être faite à la rhinite
spastique très souvent associée: une corticothérapie
locale améliore souvent l'hyperréactivité
bronchique.
b) Au stade II
En plus des beta 2-mimétiques
inhalés, il faut instituer un traitement anti-inflammatoire:
- trouble ventilatoire obstructif
permanent: corticothérapie inhalée à une dose<500µg/j
- VEMS subnormal: le nédocromil ou le cromoglycate peuvent
se substituer à la corticothérapie
+ Le kétotifène est intéressant en cas de
rhinite modérée ne justifiant pas une corticothérapie.
c) au stade III ( idem)
- beta 2-mimétiques
inhalés à la demande, théophylline retard, corticoïdes
inhalés à une dose>1 000µg/j dans une chambre d'inhalation
ou sous forme de poudre.
L'ipratropium bromide
peut être donné si son efficacité a été
prouvée par un test de bronchodilatation.
d) au stade IV
Le traitement précédent
est maintenu, et s'y ajoute une corticothérapie générale
en 2 ou 3 cures discontinues par an
e) Au stade V comprenant
l'asthme à dyspnée continue
Ici, la corticothérapie
est quotidienne et il faut mettre en oeuvre les mesures contre la
déminéralisation osseuse. Les nébulisations de
beta 2-mimétiques sont efficaces.
4) Résultats et surveillance
Ils sont très variables
et dépendent de beaucoup de facteurs tels que l'observance du traitement,
la poursuite d'un tabagisme actif, la persistance d'un facteur déclenchant...
La diminution du nombre de crises, de la gêne éprouvée,
et de la fonction ventilatoire sont les meilleurs critères d'efficacité.
De fait le patient doit être
revu à intervalles réguliers pour vérifier sa fonction
ventilatoire par épreuves
fonctionnelles respiratoires et adapter le traitement. Le contrôle
quotidien du DEP
est primordiale. En cas de désensibilisation, l'efficacité
est jugée sur le dosage régulier des anticorps bloquants
de l'antigène en cause, entrant en compétition avec les
immunoglobulines E.
Dernière
modification de cette fiche : 05/11/2007
|
