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> Neurologie

MALADIE DE PARKINSON ET SYNDROMES PARKINSONIENS

Définition, Intérêt
Physiopathologie
Circonstances de Découverte

Diagnostic Positif
Diagnostic Différentiel
Formes Cliniques
Evolution, Pronostic
Traitement
Conclusion





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TRAITEMENT de la maladie de Parkinson

1) Buts

Supplémenter le déficit en dopamine et/ou bloquer la transmission cholinergique, hyperactivée dans le Parkinson du fait de la levée de l'inhibition par la dopamine. Le traitement par L-dopa est un traitement symptomatique.

2) Moyens

a) La L-dopa + inhibiteurs de la décarboxylase

C'est un précurseur de la dopamine, la L-dopa, qui est utilisée car la dopamine ne franchit pas la barrière hémato-encéphalique. La dopa-décarboxylase des neurones dopaminergiques restants la transforme en dopamine in situ. Les effets secondaires de la L-dopa (nausées, vomissement, hypotension) sont réduits par l'adjonction d'un inhibiteur de la décarboxylase périphérique permettant aussi une réduction des posologies.

La L-dopa+bensérazide (Modopar), et la L-dopa+carbidopa (Sinemet) sont les 2produits disponibles sur le marché. Des formes retard sont proposées depuis peu. Leur introduction est progressive sous couvert éventuel d'un antiémétique. Les troubles psychiatriques graves, un ulcère évolutif, un infarctus du myocarde récent ou une insuffisance cardiaque sont les contre-indications. La posologie quotidienne est d'environ 300-400 mg de L-dopa au début, pour atteindre 750 mg dans les formes évoluées.

b) Les agonistes dopaminergiques

Ils ne nécessitent pas de transformation pour être actifs. Les plus utilisés sont le cabergoline 1 mg par jour puis augmentation de 0,5 à 1 mg/jour pendant 3 semaines pour arriver à 2 à 6 mg/jour), le pramipexol (0,375 mg/jour et augmentation progressive jusqu’à 4,5 mg/jour en trois fois par jour) et le ropinirol (0,75 mg/jour et augmentation progressive jusqu’à la dose de 15 mg/jour).

Leur durée d'action est longue et ils entraînent moins de mouvements involontaires. Mais ils sont moins puissants et induisent eux aussi des effets secondaires en rapport avec la stimulation des récepteurs dopaminergiques: troubles digestifs, hypotension, hallucinations visuelles et confusion.

c) Les inhibiteurs de la COMT (Cathéchol-O-Méthyltransférase)

Ces produits ne s’administrent pas en monothérapie, mais en accord avec le neurologue, comme adjuvant à la Lévodopa chez les patients suivants :

- Patients avec des symptômes fluctuants
- Patients avec des dyskinésies gênantes
- Efficacité insuffisante ou intolérance aux autres types de traitements.

Par exemple, l’entacapone 200 mg est prise chaque fois avec le comprimé de lévodopa (dose maximale 2000 mg/jour).

d) Les traitements alternatifs

L’amantadine peut être prescrite en association à la dose de 100 mg par jour.

Les anticholinergiques (benztropine, Bipéridène, procyclidine) peuvent également être prescrits.

+ Le traitement chirurgical et la kinésithérapie

Il s'agit d'une technique de thalamotomie stéréotaxique, utile dans les formes tremblantes ne réagissant pas au traitement médicamenteux.
La kinésithérapie tente d'améliorer le jeu des articulations, la marche et le maintien de la posture.

De nouvelles techniques opératoires neuro-chirurgicales permettent de stimuler la production centrale de dopamine à l’aide d’une pompe connectée au niveau centrale et réglée en fonction de la demande en dopamine.

3) Indications

La règle est de prescrire les traitement à doses faibles de façon progressive afin d'obtenir le maximum d'amélioration sans effets secondaires.


L'institution du traitement doit être retardée jusqu'à l'apparition d'une gêne handicapant la vie quotidienne:

- Les agonistes dopaminergiques peuvent être prescrits initialement, en monothérapie ou avec du dompéridone puisque 20-30% des patients souffrent d’effets secondaires gastro-intestinaux des agonistes dopaminergiques.

- en cas d'échec, la Lévodopa peut être prescrite, associée à un inhibiteur de la décarboxylase. Ils sont généralement prescrits en 3 prises (matin, midi et 16h). La tendance actuelle est d'associer précocement un agoniste dopaminergique à la L-dopa, profitant alors de la synergie entre les 2 thérapeutiques et retardant ainsi l'apparition des complications.

- dans les formes non-contrôlables par la levodopa, des associations peuvent être réalisées :

Levodopa + agoniste dopaminergique
Levodopa + inhibiteur de la COMT
Levodopa + inhibiteur de la COMT + agoniste dopaminergique.


4) Résultats et surveillance

L'institution du traitement amène une véritable amélioration, parfois spectaculaire, mais au bout de 5 ans:

- 1/3 des patients est encore améliorés
- 1/3 conserve une partie du bénéfice
- 1/3 perd le bénéfice du traitement

A la longue, la durée d'action des produits se réduit progressivement et apparaît alors une aggravation en fin de dose. S'y ajoutent des irrégularités d'efficacité brusques et l'on parle d'effet on/off. Enfin, il existe parfois des fluctuations nycthémérales.

Le traitement fait alors appel aux formes d'action prolongée, à l'adjonction ou à l'augmentation des agonistes dopaminergiques, à l'association à des traitements alternatifs.

Deux types de dyskinésies sont observées en cours de traitement. Les dyskinésies de milieu de dose sont de loin les plus fréquentes: elles prennent une allure choréique et sont bien supportées. Les dyskinésies de début et de fin de dose sont beaucoup plus rares, violentes et handicapantes: la plus caractéristique est la flexion du pied matinale et douloureuse avant la première prise médicamenteuse.
La diminution et le fractionnement des doses de L-dopa est alors nécessaire.

Les hallucinations visuelles sont la conséquence du traitement par la L-dopa ou les agonistes dopaminergiques, et sont liées à la dose. Si elles sont bien supportées chez un patient par ailleurs bien équilibré, il faut savoir les négliger.

Dans les autres cas, une réduction des posologies s'impose.
L'apparition d'une confusion mentale est parfois brutale à l'occasion d'une deshydratation ou d'un épisode fébrile. Les anticholinergiques sont souvent en cause.

Le traitement est une véritable urgence: réhydratation, arrêt progressif des anticholinergiques et de tout autre thérapeutique non-indispensable, sous couverture par la L-dopa à dose modérée.

Le traitement neuro-chirurgical récent représente un espoir conséquent pour les patients atteints de la maladie de Parkinson.

Dernière modification de cette fiche : 26/10/2007


 Auteur : Equipe Médicale Medinfos

 

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