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> Cardiologie

TROUBLES DU RYTHME

Extrasystoles
Fibrillations et flutter auriculaires

• Interêt
• Fibrilation auriculaire permanente
• Fibrilation auriculaire paroxystique
• Flutters auriculaires

Tachysystolies auriculaires
Tachycardies supraventriculaires jonctionnelles du type Bouveret ou rythmes réciproques paroxystiques
Tachycardies ventriculaires
Fibrillations ventriculaires
Torsades de pointe

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FIBRILLATION AURICULAIRE (FA) et flutter auriculaire

II FIBRILLATION AURICULAIRE (FA) permanente

1) Circonstances de découverte

Le patient sent que son activité cardiaque est irrégulière en fréquence et en amplitude. Une insuffisance cardiaque (IC) ou un accident embolique sont aussi des circonstances de découverte.

Les complexes QRS sont totalement irréguliers, noyés au sein d'une activité auriculaire anarchique ondulant autour de la ligne de base.

2) Le bilan: la répercussion de la fibrillation auriculaire et sa cause (toutes les cardiopathies peuvent être à l'origine de fibrillation auriculaire permanentes ou paroxystiques)

La tolérance est jugée sur l'existence de signes d'insuffisance cardiaque ou d'angor selon le terrain pathologique. Il faut savoir que plus la fibrillation auriculaire est rapide, plus la cardiopathie causale est sévère.
Le bilan comporte un examen clinique complet, une échocardiographie et un dosage des hormones thyroidiennes. La fibrillation auriculaire est dite idiopathique quand le bilan est totalement négatif. Il faut cependant faire attention à une éventuelle hypertension artérielle!!

3) traitement

a) Ralentir le rythme ventriculaire en créant un ralentissement de la conduction artério-veineux avec risque de bloc auriculo-ventriculaire

Sur coeur dilaté, 1cp de digoxine et d'amiodarone suffisent pour ralentir suffisamment la réponse ventriculaire. Des signes mineurs d'insuffisance cardiaque indiquent une dose de charge par voie orale (4 à 6cp d'amiodarone par ex) en raison d'un long délai d'action. Un oedème aigu pulmonaire relève plutôt du furosémide et de l'oxygénothérapie.

L'hyperthyroïdie connaît un traitement spécifique.

b) Prévenir les embolies artérielles par une anticoagulation modérée car 1/3 vont présenter un accident vasculaire cérébral ou ait

c) Restaurer le rythme sinusal

La réduction médicamenteuse ou électrique est d'autant plus facile que la fibrillation auriculaire est récente. Sauf en cas de fibrillation auriculaire idiopathique, il ne faut jamais tenter de réduction avant d'avoir obtenu l'anticoagulation efficace par héparine (le risque embolique est d'autant plus grand que la réduction est brutale):

L'amiodarone est prescrite en dose de charge de 10 à 12cp en 48h. Il faut savoir que le choc électrique externe est plus efficace sous Cordarone, ce qui indique ce traitement médicamenteux en première intention. La flécainide est également un médicament utilisé pour la réduction de la FA.

Le choc électrique externe (choc électrique externe) est le plus souvent efficace. Les conditions suivantes doivent être respectées: AG brève<5', sevrage en digitaliques depuis une semaine, normokaliémie, bonne anticoagulation. Un choc électrique externe est possible dans les 48 premières heures d'une fibrilation auriculaire, après avoir réalisé une echographie trans-oesophagienne pour s'assurer de l'absence de caillot dans l'oreillette gauche.

L'asystole post-choc de 300J est de brève durée, puis le coeur repart en rythme sinusal. L'inefficacité indique un second choc plus intense au cours de la même séance. Une inefficacité secondaire doit faire interrompre la séance. Les facteurs prédictifs d'échec sont:

- cardiopathie causale évoluée
- dilatation de l'oreillette gauche
- n^ième récidive
- intervalle court entre le précédent choc et la rechute

La fibrillation auriculaire lente, bien tolérée du sujet âgé au coeur sain n'est pas une indication de réduction. Les sujets atteints d'une pathologie mitrale opérée peuvent bénéficier d'un choc électrique externe. On convient que seulement 5 séances de chocs peuvent être proposés, sauf en cas de myocardiopathie hypertrophique où la systole auriculaire est essentielle.

Une technique médicale moderne consiste à réaliser une ablation des foyers générant la FA au niveau des veines pulmonaires. Cette technique d’ablation de FA fait appel à un système de cartographie pour localiser précisément les foyers arythmogènes au niveau de l’origine des veines pulmonaires, foyers qui seront ablatés par radiofréquence à l’aide d’une sonde passée par voie trans-septale. Une seule séance d’ablation ne suffit pas toujours à maintenir le rythme sinusal et souvent une deuxième séance est nécessaire. Les critères de succès dépendent essentiellement de la cardiopathie sous-jacente et de la taille de l’oreillette gauche. Une cartographie complète des veines pulmonaires par scanner cardiaque est demandée par l’opérateur avant l’ablation.

d) Maintenir le rythme sinusal par un médicament réduisant les extrasystoles auriculaires

Pour la première crise de FA, sur cœur sain, un traitement n’est pas toujours nécessaire (non recommandé).

La quinidine (Quinidurule, Longacor, Sérécor), anti-arythmique de classe I, est utilisée à la posologie de 2 à 4cp/j. Le produit est inotrope négatif et proarythmogène. L'inhomogénéité de la repolarisation se traduit par un allongement du QT (N<0,49±0,02). L'association aux digitaliques ou à une hypokaliémie peut entraîner des torsades de pointe. La mortalité des patients sous quinidine est plus importante que dans le groupe témoin. Le rythme ventriculaire en cas de rechute se fait sur un mode rapide.

L'amiodarone n'ont pas d'effet proarythmogène, peut être associée aux digitaliques avec toutefois un risque de bloc auriculo-ventriculaire. Le rythme ventriculaire en cas de rechute se fait sur le mode lent. Les effets secondaires sont nombreux: dépôts cornéens, photosensibilisation, décompensation d'insuffisance hépato-cellulaire, fibrose pulmonaire exceptionnelle.

Les plus fréquents sont cependant thyroïdiens: si l'hypothyroïdie seulement biologique est courante, elle n'impose jamais l'arrêt du traitement même si clinique, à l'inverse de l'hyperthyroïdie. Sous Cordarone au long cours, le dosage des hormones thyroidiennes et une radiographie pulmonaire sont requis tous les ans.

D’autres anti-arythmiques qui présentent moins d’effets secondaires que la cordarone peuvent être administrés (flécainide, propafenone, sotalol par exemple...).

e) Surveillance

C'est tout d'abord la surveillance des thérapeutiques instituées
Puis, il s'agit de la discussion de l'arrêt de l'anticoagulation. Le Holter ne doit montrer aucun lambeau de fibrillation auriculaire, il ne doit pas y avoir d'extrasystoles auriculaires, le patient doit être stable depuis plus de 3mois, et la fibrillation auriculaire devait être récente et facilement réduite pour pouvoir arrêter les anticoagulants. Dans les autres cas, ils sont poursuivis à vie.

Dernière modification de cette fiche : 27/08/2007