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Pneumologie
ASTHME
Définition,
Intérêt
Physiopathologie
Circonstances de Découverte
Diagnostic Positif
Diagnostic Différentiel
Diagnostic de Gravité
Diagnostic Etiologique
Evolution
Traitement
Conclusion
DIAGNOSTIC
ETIOLOGIQUE:
l'asthme, maladie multifactorielle
Il est préférable
de parler de facteurs déclenchants. Après les avoir
individualisés par l'interrogatoire, il faut apprécier le
retentissement de chaque facteur sur le déclenchement des crises,
l'entretien et la sévérité de la maladie.
Comme facteur prédisposant, l'hérédité
joue un rôle important dans le déterminisme de l'asthme.
Bien qu'elle agisse par le biais de l'atopie (réponse aux
allergènes de l'environnement par une réaction immunitaire
immunoglobuline E-dépendante), il a été démontré
que les sujets atteints d'asthme intrinsèque (sans rapport
avec une allergie) pourraient avoir des asthmatiques dans leur famille.
Il s'agit d'une hérédité polygénique autosomique
dominante dont la transmission se ferait surtout par les femmes.
1) Facteurs immuno-allergiques+++:
les allergènes
- Parmi eux, les pneumallergènes
sont définis par une pénétration et une réaction
respiratoires. Les pollens (de graminés) sont responsables
des allergies saisonnières, qui peuvent être perannuelles
chez le sujet polysensibilisé. Les acariens sont les allergènes
majeurs de la poussière de maison.
Certains autres arthropodes
sont aussi allergisants. Une atmosphère chaude et humide favorise
leur développement alors qu'au-delà de 2 000m, ils sont
inexistants. Les animaux produisent des protéines fortement
allergisantes. Cela concerne le chat, le chien, le cheval et certains
animaux de laboratoire.
Enfin, citons les moisissures
et levures atmosphériques.
- Les trophallergènes
des aliments et boissons peuvent provoquer des réactions allergiques
respiratoires par le biais d'une allergie, d'un mécanisme toxique,
ou par histamino-libération non-spécifique.
- A ces mécanismes
s'ajoute un mécanisme irritatif en ce qui concerne les allergènes
professionnels. La plus classique des allergies professionnelles est
représentée par les isocyanates.
+ Les haptènes médicamenteuse
ne donnent pas particulièrement plus d'allergie chez l'asthmatique
mais si elle survient, elle pourrait être plus violente.
En fonction de l'allergène individualisé, l'asthme allergique
présente des caractéristiques différentes. L'asthme
pollinique peut être considéré comme la forme
typique: critères classiques de diagnostic clinique, contexte de
survenue des crises particulier (au printemps, dans la nature).
En dehors de ce contexte, il
n'y a pas de symptômes mais l'hyperréactivité bronchique
existe toujours. L'asthme aux acariens est perannuelle avec des
renforcements à l'automne et parfois au printemps. L'amélioration
en altitude est nette. Les mesures d'éviction sont efficaces. L'asthme
professionnel survient sur le lieu de travail.
2) L'intolérance
à l'aspirine
Le syndrome de Widal
associe polypose nasale, asthme sévère et intolérance
à l'aspirine. Cette dernière est en rapport avec le
blocage des prostaglandines (PG). L'aspirine est capable d'induire des
crises d'asthme sévères.
3) Les sulfites
Moins de 10% des asthmatiques
sont intolérants aux sulfites: ce sont souvent les mêmes
qui requièrent une corticothérapie au long cours. Le diagnostic
repose sur un test d'ingestion. Comme dans l'intolérance
à l'aspirine, l'éviction est nécessaire mais ne modifie
pas le cours de la maladie.
4) Les influences hormonales
Plusieurs arguments plaident
en faveur de cette influence:
- la prévalence de
l'asthme est plus élevée chez le garçon dans l'enfance,
identique lors de la puberté, puis plus fréquente chez la
femme.
- majoration lors de la puberté et lors des épisodes de
la vie génitale de la femme comprenant la ménopause. Classiquement,
la grossesse améliore l'asthme dans 1/3 des cas, l'aggrave dans
un autre 1/3, est indifférente dans le dernier 1/3. La recrudescence
prémenstruelle de l'asthme est classique mais souvent surestimée.
5) Les facteurs psychologiques
La dimension psychologique
de l'asthme est connue depuis longtemps: une souffrance profonde et inconsciente,
incapable de se formuler en paroles, s'extérioriserait par la dyspnée,
équivalente au refus d'air, similaire au refus de l'alimentation
de l'anorexie mentale.
6) Le Reflux Gastro-Oesophagien
(RGO)
Le RGO est plus fréquent
chez l'asthmatique, parfois même d'origine iatrogène. Le
RGO aggrave l'asthme par plusieurs mécanismes. Le diagnostic est
bien évidemment clinique, mais étant donné que la
majorité des reflux sont asymptomatiques, on fait appel à
la pH-métrie de longue durée et à la scintigraphie
oesophagienne. L'asthme n'est jamais une indication de chirurgie.
7) L'asthme d'effort
C'est typiquement la survenue
d'une crise d'asthme 5 à 15min après l'effort (stimulation
parasympathique). La course d'endurance en atmosphère froide et
sèche est l'effort le plus souvent en cause. Parfois la crise survient
pendant l'effort qui peut être poursuivi avec un effet bénéfique.
la moitié des enfants asthmatiques présentent une symptomatologie
d'effort alors que chez l'adulte, le pourcentage est très difficile
à définir. La prise préventive de 2-mimétiques
20 min avant l'effort est préconisée et protège pendant
3 à 4 heures. Pendant l'effort, il faut préconiser la respiration
nasale. Le sport doit être encouragé, surtout la natation.
8) Les virus et les infections
à germes banals
Chez le nourrisson, le Virus
Respiratoire Syncitial (VRS) est prédominant. Chez l'enfant, ce
sont les rhinovirus, le virus parainfluenzae et le cornavirus. Chez
l'adolescent et l'adulte, 10% des crises sont en rapport avec une virose.
L'infection bactérienne
locale joue un rôle secondaire. L'expectoration n'est pas un
critère distinctif car une analyse cytologique montrerait une prédominance
éosinophile. Par contre, une attention particulière doit
être portée sur les sinusites.
9) La pollution atmosphérique
joue un rôle aggravant
Les nombreux polluants atmosphériques
agissent le plus souvent en synergie. Les foyers fixes de combustion
domestiques, les usines d'incinération et les moteurs
diesels sont les principales sources de pollution.
10) Le tabagisme
1/5 des asthmatiques sont
fumeurs. En dehors d'une hyperréactivité
bronchique non-spécifique, le tabagisme provoque inflammation
des VA,
hypersécrétion,
destruction ciliaire et recrutement des polynucléaires
neutrophiles (PNN), tous facteurs aggravant de l'asthme. Le tabagisme
en lui-même est capable d'augmenter les immunoglobuline E sériques.
En conclusion,
il n'y a pas un asthme mais des asthmes. Ils diffèrent non-seulement
par la symptomatologie présentée mais par des prises en
charge radicalement différentes.
Dernière
modification de cette fiche : 05/11/2007
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