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> Neurologie

SCLEROSE EN PLAQUES

Définition, Intérêt
Physiopathologie
Circonstances de Découverte

Diagnostic Positif
Diagnostics Différentiel, de Gravité
Evolution
Pronostic
Traitement
Conclusion





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TRAITEMENT

1) Buts

Le traitement est double: étiopathogénique en essayant de limiter la progression de la maladie, et aussi nécessairement symptomatique.

2) Moyens

La corticothérapie a une action rapide mais temporaire surtout du fait de son action anti-inflammatoire. Les durées de traitement sont courtes de l'ordre de 1 à 3 mois, à fortes doses.

L'immunosupression fait surtout appel à l'azathioprine et au methotrexate.

Les moyens diversifiés du traitement symptomatique.

3) Indications

a) La corticothérapie

En cas de poussée d'emblée sévère, l'hospitalisation est nécessaire pour effectuer des bolus de méthyl-prednisolone (Solumédrol): par ex, 1g/j les 3 premiers jours, 500mg les 3 jours suivants et 250mg les 3 derniers jours. Un relais par voie orale en une prise est institué par prednisolone (Solupred 20) ou méthylprednisolone (Médrol 16): par ex, 3cp/j la 1°semaine, 2cp la 2°semaine et 1cp la 3°semaine. En cas de poussée moyenne, la corticothérapie est d'abord orale et ce n'est que devant une inefficacité que l'hospitalisation est envisagée.

La corticothérapie peut avoir une place au stade des séquelles dans l'espoir de réduire le handicap. Elle n'a aucune place dans le traitement de fond.

b) Les traitement de fond

L'azathioprine est utilisée à la dose de 3cp à 50mg/j. Les antécédents néoplasique et de tuberculose la contre-indiquent. La grossesse doit être évitée.

Les bolus de cyclophosphamide (Endoxan) et l'irradiation corporelle totale sont utilisées dans le traitement d'attaque des formes graves.

Les injections intraveineuses de cyclophosphamide associée à une corticothérapie est conseillée en phase de poussée chez le sujet jeune. Par contre, le cyclophosphamide ne semble pas ralentir la progression de la maladie.

Les immunosupresseurs sélectifs et spécifiques ainsi que l’interféron béta (IFNb), immunomodulateur, viennent de faire l'objet d'un essai thérapeutique sur les sclérose en plaque évoluant par poussées. Ce traitement n’est pas systématiquement prescrit et est réservé aux patients qui présentent une forme spastique de la maladie.

Le méthotrexate par voie orale ou sous-cutanée, à la dose de 7,5 à 20 mg par semaine, associé ou non à un traitement corticoides, semble avoir une action bénéfique chez les patients présentant une forme spastique de la maladie.

D’autres traitements comme la cladribine ou le mitoxantrone peuvent également être utilisés dans des conditions particulières.
Bien sur, d’autres traitements sont actuellement en cours de recherche pour cette maladie.

Les traitements du type transplantation de cellules souches hématopoïétiques, perfusion d’immunoglobuline intra-veineuse, échange de plasma et irradiation lymphoïde totale ont été essayés sans avoir démontré une réelle efficacité.


c) Le traitement symptomatique

* La spasticité est combattue par les traitement médicamenteux spécifiques que sont le baclofène (Liorésal) ou le dantrolène (Dantrium). Le traitement est débuté à faible posologie que l'on augmente progressivement jusqu'à respectivement 60 et 150mg en 3prises. Les benzodiazépines peuvent être un appoint utile. Il faut garder à l'esprit que la spasticité peut contribuer à atténuer les conséquences fonctionnelles du déficit musculaire.

Les spasticités sévères font appel à des traitement plus invasifs qui sont du domaine de la spécialité: radicellotomie sélective, pompe intrarachidienne de baclofène, infiltrations locales de toxine botulinique...

* Le tremblement est combattu par le clonazépam (Rivotril), l'Atrium ou les beta-bloquants

* La douleur et les dysesthésies sont améliorées par les antalgiques classiques, les imipraminiques à hautes doses ou la stimulation électrique transcutanée

* Les manifestations paroxystiques font appel à la carbamazépine (Tégrétol) instituée à doses progressives pour atteindre 600mg/j. N'oublions pas la thermocoagulation en cas de névralgie trigéminale.

Les manifestations urinaires doivent être suivie de près du fait d'un retentissement possible sur les voies urinaires hautes (résidu à l'échographie et ECBU). Les mictions impérieuses sont traitées par les anticholinergiques (Ditropan, Riabal et Probanthine).

Leur contre-indication ou leur intolérance indique la desmopressine (Minirin). En cas de troubles de vidange, l'origine du trouble doit être précisée: on traite l'insuffisance du détrusor par les cholinergiques (Urécholine, Pros-tigmine), l'hyperactivité du sphincter lisse par les alpha-bloquants (Xatral), l'hyperactivité du sphincter strié par le baclofène ou le dantrolène. Il est aussi possible d'utiliser l'autosondage intermittent qui évite la distension vésicale.

d) Les autres mesures

* L'asthénie, l'épilepsie, la dépression et la constipation relève des thérapeutiques propres.

* La kinésithérapie tient une place importante dans le maintien de la fonction motrice et dans la prévention des complications de l'immobilisation prolongée.

* L'amélioration de la conduction nerveuse fait appel aux bains froids réguliers, mais aussi à l'aminopyrine.

* Les vaccinations doivent tenir compte du traitement immunosuppresseur.

* La grossesse ne modifie pas le cours de la maladie. On remarque une diminution du nombre des poussées lors de la grossesse et leur augmentation au décours de l'accouchement.

4) Résultats

Les principales études ont démontré que les glucocorticoides présentent un bénéfice à court terme sur les signes fonctionnels en phase de poussée de sclérose en plaques.

L'azathioprine a une certaine efficacité sur les poussées avec une bonne tolérance habituelle, mais les résultats peuvent demander plusieurs mois pour se manifester. Elle est inefficace dans les formes progressives. Il n'y a pas de risque cancérigène démontré.

Les résultats des bolus d'Endoxan et de la TBI sont généralement décevants pour une toxicité importante.

L'interféron beta (IFNb) a un effet préventif sur les poussées et sur l'accumulation des lésions dans les formes rémittentes mais pas sur les séquelles. La tolérance du produit est acceptable.

5) Surveillance

La surveillance du traitement par azathioprine oblige à une numération formule plaquette, à un bilan hépatique mensuels. L'hypoplasie médullaire impose un arrêt du traitement qui pourra être repris à posologie plus faible.

La surveillance d'un traitement d'attaque par Endoxan/TBI doit se faire à l'hôpital.

Dernière modification de cette fiche : 26/10/2007


 Auteur : Equipe Médicale Medinfos

 

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