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> Neurologie

ORIENTATION DIAGNOSTIQUE ET CONDUITE A TENIR DEVANT UNE HEMIPLEGIE

Définition, Intérêt
Physiopathologie
Circonstances de Découverte et Diagnostic Positif
Diagnostic Différentiel
Conduite à Tenir
Diagnostic Etiologique





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DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

1) Eléments d'orientation

Âge: les accident vasculaire cérébral sont plus fréquents chez le sujet âgé.

antécédents: facteurs de risque cardiovasculaire et localisations athéromateuses, collagénose, vascularite...

traitement en cours: anticoagulants ou antiagrégants.

Signes infectieux et méningés ± foyer infectieux de voisinage

a) Mode d'installation et évolution des troubles

A priori, une installation brutale ou rapide en quelques minutes ou heures est en faveur d'un accident vasculaire cérébral, mais un abcès ou une tumeur peuvent connaître le même mode d'installation. Dans ce dernier cas, une hémorragie intratumorale en est à l'origine.

A l'opposé, une installation progressive sur plusieurs semaines en 'tâche d'huile' est le plus souvent d'origine tumorale. Certaines lésions vasculaires connaissent le même mode de présentation: thrombose carotidienne et des veines cérébrales, malformation vasculaire.

b) Topographie des troubles et signes neurologiques associés

Les lésions cérébrales donnent une hémiplégie controlatérale et une paralysie faciale homolatérale:

- les lésions corticales donnent un déficit partiel à prédominance brachiofaciale et parfois moteur pur dans le territoire sylvien antérieur

- il prédomine sur le crural dans le territoire cérébral antérieur

- les lésions profondes de la capsule interne donnent une hémiplégie proportionnelle motrice pure

+ Les signes neurologiques associés ont parfois valeur localisatrice: hémianopsie latérale homonyme, troubles sensitifs dans le territoire sylvien total, troubles du langage...

Les lésions du tronc cérebral donnent lieu à un syndrome alterne par atteinte élective d'une paire crânienne, le plus souvent d'origine vasculaire. Le déficit de la paire crânienne en cause siège du côté de la lésion. Il existe plusieurs variétés de syndromes alternes, chacune étant spécifique d'une localisation.

Les lésions médullaires siègent du même côté que le déficit et la face est épargnée. Un cas particulier est celui du syndrome de Brown-Séquard.

2) Etiologies

a) Vasculaires+++, ischémique ou hémorragique

- début brutal d'emblée maximal ou rapidement progressif
- terrain polyartériel
- évolution rapidement et spontanément régressive avec séquelles variables.

b) Tumorales, primitive ou secondaire

- âge peu élevé, absence de terrain vasculaire, éventuel antécédents de cancer viscéral
- début progressif et évolution en 'tâche d'huile'
- hypertension intra-cranienne et crises comitiales.

c) Infectieuses, méningite et abcès

- foyer infectieux connu ou retrouvé
- signes infectieux clinico-biologiques. Leur absence est habituelle dans certaines étiologies (tuberculose, listériose...).

d) Traumatiques

* Les traumatismes craniens déterminent une contusion ± hémorragique quand l'hémiplégie est immédiate, un hématome extra-dural quand l'intervalle libre est court, un hématome sous dural quand il est plus long. Les troubles de vigilance sont fréquents.

- Les traumatismes du cou peuvent occasionner des lésions carotidiennes, à type de thrombose ou de dissection avec accident vasculaire cérébral retardé.

e) Les hémiplégies rapidement progressives mais transitoires

Elles peuvent être en rapport avec un accident ischémique transitoire une migraine accompagnée, le déficit post-critique d'une épilepsie. Dans le cas d'une hypoglycémie confirmée, et au moindre doute, il faut rechercher une possible lésion intracérébrale dont l'expression aura été favorisée par le trouble métabolique.

f) Les étiologies plus rares

- compression du tronc cérabral par une tumeur de l'angle ponto-cérébelleux
- compression de la moelle cervicale par une lésion vertébrale (discarthrose ou métastase) ou un neurinome
- lésions intramédullaires d'une malformation vasculaire ou tumorale
+ sclérose en plaque.

Dernière modification de cette fiche : 26/10/2007


 Auteur : Equipe Médicale Medinfos

 

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