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Neurologie
COMPRESSIONS
MEDULLAIRES
Définition,
Intérêt
Physiopathologie
Circonstances de Découverte
Diagnostic Positif
Diagnostics Différentiel, de
Gravité
Diagnostic Etiologique
Pronostic, Traitement
Conclusion
DIAGNOSTIC
POSITIF
1) Clinique
Le diagnostic positif et topographique
est simple quand le tableau clinique est complet: il ne faut évidemment
pas attendre ce stade pour l'évoquer. Les signes prémonitoires
sont des douleurs rachidiennes, radiculaires ou cordonales postérieures,
des troubles moteurs radiculaires ou médullaires ou plus
rarement des troubles sphinctériens. Les examens complémentaires
précisent le niveau lésionnel, donnent une orientation au
diagnostic étiologique et posent l'indication chirurgicale.
2) Biologie: l'étude du
liquide cephalo-rachidien
Elle est souvent réalisée
à l'occasion de la myélographie ou du myéloscanner.
En premier lieu, l'on retrouve le blocage manométrique lors
de l'épreuve de Queckenstedt-Stookey: la pression du liquide
cephalo-rachidien s'élève incomplètement lors de
la pression jugulaire et ne s'abaisse que lentement lors de la levée
de la compression. L'étude du liquide cephalo-rachidien montre
la classique dissociation albumino-cytologique.
L'hyperprotéinorachie
peut être très importante, donnant une couleur jaune au liquide
cephalo-rachidien. La présence de cellules néoplasiques,
blastiques ou plasmocytaires oriente vers une étiologie maligne,
celle de polynucléaires
neutrophiles ou de lymphocytes
vers une cause infectieuse.
En tout
état de cause, un liquide cephalo-rachidien normal n'exclue pas
une compression médullaire.
3) Les radiographies
standards
Elles ont d'autant plus
de chance d'être positives qu'il existe un syndrome rachidien.
L'analyse de chaque structure vertébrale doit être systématique.
- Elle peuvent révéler
une expansion, une lyse ou un tassement vertébral, une déformation,
une atteinte discovertébrale, une modification des parties molles
avoisinantes...
- Certaines images sont d'emblée
évocatrices: spondylodiscite infectieuse, élargissement
d'un trou de conjugaison témoignant d'un neurinome 'en sablier',
vertèbre pagétique...
4) Le scanner rachidien
Il est guidé par
la recherche clinique ou radiographique d'un niveau lésionnel.
Les données du scanner sans injection puis avec injection oriente
vers tel ou tel groupe de tumeurs. Le myéloscanner renseigne
sur la compression elle-même.
5) La myélographie
C'est l'examen de première
intention lorsque le niveau lésionnel est incertain, et en l'absence
d'Imagerie par résonnance magnétique.
Elle précise le siège
de la compression. L'arrêt de la progression du produit de
contraste est parfois évocateur de l'étiologie: arrêt
en bec de flûte ou en aspect peigné en cas de compression
extradurale, arrêt en dôme ou en cupule en cas de méningiome
ou de neurinome. Les tumeurs intramédullaires sont révélées
par une image fusiforme.
6) L'Imagerie par résonnance
magnétique: actuellement examen de référence mais
peu disponible
C'est le seul examen qui permet
la visualisation du tissu médullaire et de toutes ses structures.
Les séquences pondérées en T1 analysent l'anatomie
des lésions, les séquences pondérées en T2,
l'analyse du signal de chaque tissu. L'injection de gadolinium améliore
ses performances en précisant les zones vascularisées et
la rupture de la barrière hémato-médullaire.
Dans les pathologies vertébrales
et extramédullaires, l'Imagerie par résonnance magnétique
apporte des renseignements topographiques concernant la compression en
longueur et en largeur. Mais sa supériorité réside
surtout dans l'analyse des lésions médullaires, ses limites
étant les difficultés de distinguer lésion et réaction
oedémateuse et d'en préciser l'histologie.
+ Autres examens
La radiographie pulmonaire,
la scintigraphie osseuse, l'artériographie
sélective médullaire et la biopsie
osseuse sont des examens accessoires, prescrits selon les données
des examens précédents et à visée essentiellement
étiologique.
Dernière
modification de cette fiche : 26/10/2007
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