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> Neurologie

COMPRESSIONS MEDULLAIRES

Définition, Intérêt
Physiopathologie
Circonstances de Découverte

Diagnostic Positif
Diagnostics Différentiel, de Gravité
Diagnostic Etiologique
Pronostic, Traitement
Conclusion





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CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE

1) Typiques

Plus que la classique séparation entre Signes fonctionnels et Signes physiques, il est préférable de distinguer les différents syndromes qui composent une compression médullaire.

a) Le syndrome rachidien témoigne d'une lésion extradurale

Inconstant, il peut précéder de longtemps l'atteinte médullaire proprement dite. Il s'agit de douleurs localisées du rachis fixes et permanentes.

L'examen peut rapporter une attitude antalgique, une contracture des muscles paravertébraux et une limitation des mouvements actifs et passifs. Une douleur élective à la palpation ou la percussion d'une apophyse épineuse est d'une très grande valeur localisatrice.

b) Le syndrome lésionnel

Comme le syndrome rachidien, il est inconstant et peut précéder la souffrance médullaire. C'est un syndrome de topographie radiculaire possédant une très grande valeur localisatrice et associant:

- des douleurs radiculaires en bande uni- ou bilatérales. Ce sont des douleurs vives, résistantes au repos et aux traitement habituels, permanentes et présentant des paroxysmes nocturnes. Elles sont augmentées par tout ce qui augmente la pression du liquide cephalo-rachidien: toux, éternuements, défécation, efforts...

- des paresthésies ou une hypoesthésie en bande radiculaire.

- une paralysie, une amyotrophie, des fasciculations, ou l'abolition d'un ou plusieurs réflexes ostéo-tendineux dans le territoire concerné.

c) Le syndrome sous-lésionnel se constitue très progressivement

* Les troubles moteurs débutent par une fatigabilité anormale des membres inférieurs ou des membre supérieur, uni- ou bilatérale pouvant réaliser le tableau de claudication médullaire. Progressivement s'installe une paraplégie spastique, ou une tétraplégie en cas de compression cervicale. Les signes pyramidaux précèdent souvent les signes déficitaires: la marche est d'abord spastique puis un déficit prédominant sur les fléchisseurs aux membres inférieurs et aux extenseurs aux membres supérieurs apparaît.

L'examen retrouve l'hypertonie spastique, des réflexes ostéo-tendineux vifs, diffusés et polycinétiques avec trépidation épileptoïde du pied et clonus de la rotule. Selon le cas, le Babinski ou le Hoffman est positif, et les réflexes cutanés abdominaux sont abolis.

L'abolition des réflexes ostéo-tendineux au niveau lésionnel contraste avec leur conservation au niveau sus-lésionnel et leur vivacité sous-lésionnelle.


* Les troubles sensitifs sont de plusieurs types:

- Les rares douleurs cordonales postérieures sont des douleurs en étau, parfois accompagnées de paresthésies à type de brûlure ou de ruissellement. Le signe de Lhermitte peut être présent.

- Les troubles sensitifs objectifs concernent la sensibilité thermo-algique, la kinesthésie, la pallesthésie et la sensibilité tactile. Le patient a l'impression bizarre de marcher sur du sable ou sur un terrain irrégulier. Ils prédominent et sont bilatéraux en cas de compression postérieure. Le niveau supérieur du déficit à une grande valeur localisatrice*.

* Les troubles génito-sphinctériens sont fréquents mais tardifs. Un retard de la miction, des besoins impérieux ou fréquents sont les modes de début, l'incontinence, la rétention, la constipation et l'impuissance les signes à la phase d'état.

d) L'état général

L'altération de l'état général dépend étroitement de l'étiologie. Elle est retrouvée en cas de cause maligne ou de spondylodiscite.

2) Le diagnostic topographique et les formes cliniques occasionnées

Il repose sur la mise en évidence du syndrome lésionnel ou d'un niveau sensitif précis. Une discordance peut cependant exister entre ces 2 données qu'il convient de corriger en descendant d'un ou plusieurs étages par rapport au niveau rachidien:

- 1 étage au niveau cervical
- 2 étages au niveau dorsal
- 3 au-delà

Lors des compressions cervicales hautes, il est possible d'observer un syndrome sus-lésionnel soit du fait d'une atteinte des nerfs crâniens, soit du fait du prolongement endocrânien d'une tumeur avec hydrocéphalie. Le syndrome lésionnel est pauvre. Lors des compressions lombo-sacrées ou syndrome de la queue de cheval, syndromes lésionnel et sous-lésionnel se chevauchent et la symptomatologie périphérique peut masquer le syndrome médullaire. Les troubles génito-sphinctériens y sont précoces.

Les compressions antérieures donnent des troubles à prédominance moteurs avec absence ou discrétion des signes sensitifs. A l'inverse, les compressions postérieures ont une expression plus sensitive. Le syndrome de Brown-Séquard provient d'une compression latérale. On retrouve une hypoesthésie thermo-algique controlatérale à la compression, un déficit sensitif profond et un syndrome pyramidal homolatéraux à la lésion.

Dernière modification de cette fiche : 26/10/2007


 Auteur : Equipe Médicale Medinfos

 

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