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> Endocrinologie

HYPOGLYCEMIES

Définition, Intérêt, Physiopathologie
Circonstances de Découverte

Diagnostic Positif
Diagnostics Différentiel, de Gravité
Diagnostic Etiologique
Evolution, Traitement
Conclusion





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DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

En cas d'hypoglycémie réelle, la question essentielle est de savoir si le patient est diabétique ou non.


1) Iatrogène et en rapport avec un diabète+++

Toute manifestation anormale survenant à distance d'un repas chez un diabètique insulino-dépendant ou un malade traité par sulfamide hypoglycémiant doit être considérée jusqu'à preuve du contraire comme une hypoglycémie.


a) En rapport avec l'insuline

· Ce peut être un insulinémie trop élevée par erreur de dosage chez le diabètique insulino-dépendant, une insuffisance hépato-cellulaire qui ralentit le métabolisme de l'insuline, une intoxication volontaire chez le psychopathe, ou à but suicidaire.

‚ A l'inverse, un repas moins riche en glucose ou retardé, une collation non-prise ou la pratique d'un effort chez le diabètique insulino-dépendant bien équilibré sont les causes les plus fréquentes d'hypoglycémies. La survenue en fin de nuit est particulièrement évocatrice. Certaines de ces hypoglycémies passent inaperçues; il faut parfois demander au diabétique de se réveiller à 4h du matin pour contrôler sa glycémie.

b) En rapport avec l'utilisation de sulfamides hypoglycémiants

L'utilisation de sulfamides hypoglycémiants donnent des hypoglycémies modérées mais prolongées si le patient ne mange pas ou peu pendant son traitement. Certains médicaments potentialisent les sulfamides hypoglycémiants.

NB: les biguanides seuls ne provoquent pas d'hypoglycémie.

c) Autres médicaments

De nombreux autres médicaments sont susceptibles d'induire une hypoglycémie (salycilés, b-bloquants)

2) Hypoglycémies secondaires

a) Carence d'apport

- lors d'efforts prolongés sans possibilité de compensation ou sans apport préalable de glucose sous la forme de sucres d'absorption lente
- par carence d'apport lors de l'anorexie mentale ou un régime hypocalorique
- troubles de l'absorption intestinale par arrivée trop rapide du bol intestinal dans le jéjunum lors des suites de gastrectomie

b) Dépenses exagérées

Lors d'un diabète rénal ou la lactation

c) Affections hépatiques

Une insuffisance hépato-cellulaire ou une tumeur maligne du foie par hypocatabolisme hépatique de l'insuline.

On peut en rapprocher l'hypoglycémie induite par une intoxication alcoolique aiguë

d) Endocrinopathies extra-pancréatiques

Comme la maladie d'Addison ou un hypopituitarisme

3) Hypoglycémies d'apparence primitive

a) Hypoglycémies organiques

Elle est suspectée devant des hypoglycémies répétées favorisées par le jeûne. Classiquement, l'insulinome est défini par la triade de Whipple: hypoglycémie à jeun, troubles neurologiques ou psychiatriques, réversibilité après ingestion de sucre. On note une aggravation progressive. Les manifestations sont bruyantes avec une forte participation neurologique.

La glycémie est retrouvée effondrée lors des accès mais peut être normale ailleurs. Devant un tableau évocateur, on effectue une épreuve de Cohn, consistant en un régime à 1200kCal et pauvres en hydrates de carbone (50g/j) suivi d'un jeûne de 36h avec des prélèvements bio réguliers et pendant les malaises.

L'épreuve est positive en cas d'hypoglycémie franche (inférieure à 0,30g/l) associée à un hyperinsulinisme avec augmentation du peptide C (lors de l'insulinisme iatrogène, il y a diminution du peptide C). Une insulinémie normale avec hypoglycémie franche signe aussi une épreuve positive. En pratique, on utilise le rapport I/G qui est élevé dans ce cas.

Insulinémie en pM
N =     -----------------   < 20
  Glycémie en mM


Les tests d'insulino-sécrétion comme l'hyperglycémie provoquée orale (HGPO) montrent une réponse explosive (le test au tolbutamide n'est plus utilisé).

L'étiologie est une tumeur pancréatique dans 90% des cas bénigne: l'insulinome. Il s'agit d'une tumeur unique ou multiple, parfois intégrée dans le cadre des néoplasies endocriniennes multiples (NEM) de type I, développée aux dépend des cellules bêta de Langerhans et sécrétant d'importantes quantités d'insuline. Sa petite taille, de 0,3 à 1,5cm, rend sa localisation difficile.

L'échographie est peu performante mais détecte les métastases hépatiques. Le scanner et l'artériographie sélective sont inconstamment positives. Il est alors possible d'effectuer par cathétérisme des prélèvements d'insuline étagés. L'échoendoscopie peut être utile.

Malgré cela la moitié des insulinomes n'est pas détectée avant la chirurgie: la dernière possibilité est la localisation lors de la chirurgie d'exérèse. Une tumeur ectopique gastrique ou duodénale est parfois retrouvée.

NB: En dehors des métastases, la malignité d'un insulinome est affirmée par l'augmentation proportionnellement plus importante du peptide C par rapport à l'insuline, et la plurisécrétion

Un rapport I/G élevé avec peptide C bas évoque une administration exogène d'insuline. On dose alors les anticorps anti-insuline: ils sont négatifs si l'insuline utilisée est humaine et positifs si l'insuline est d'origine porcine ou bovine.

Le rapport I/G est normal ou bas quand d'autres tumeurs sont responsables du tableau clinique. Ce sont des tumeurs extra-pancréatiques consommant une grande quantité de glucose ou sécrétant une substance insulin-like.

Dans ce dernier cas, la substance n'est pas détectée par les dosages usuels et l'insulinémie est donc retrouvée normale. Par contre, les dosages d'IGF2 sont positifs. Les tumeurs concernées sont des tumeurs de type mésenchymateuse, thoracique, pleurale ou rétropéritonéale facilement détectables.

b) Hypoglycémies fonctionnelles post-stimulatives

Les accès hypoglycémiques sont modérés à type de malaise hypoglycémique avec présence uniquement des signes prémonitoires. En dehors des gastrectomies, ils sont surtout rencontrés chez les patients pléthoriques atteints de diabète non-insulino dépendant (ou d'intolérance au glucose) et les sujets anxieux, vagotoniques et volontiers boulimiques, et surviennent en post-prandial après un repas bien sucré.

L'épreuve de Cohn est négative. Par contre l'HGPO objectiverait une hypoglycémie post-stimulative par l'association d'une hypoglycémie (inférieure à 0,50g/l) contemporaine des mêmes symptômes qui ont motivé la consultation. Le meilleur moyen de faire le diagnostic est de doser la glycémie lors des malaises.

En l'absence de ces caractéristiques, on parle de 'pseudo-hypoglycémies'.

Dernière modification de cette fiche : 27/08/2007


 Auteur : Equipe Médicale Medinfos

 

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