|
>
Cardiologie
HYPERTENSION
ARTERIELLE ESSENTIELLE DE L’ADULTE
Définition,
Epidémiologie
Physiopathologie
Circonstances de Découverte
Diagnostic de Gravité et Evolution
Traitement et Conclusion
TRAITEMENT
1) Buts
- Diminuer la PA diastolique
en-dessous de 90 mmHg, et la PA systolique en dessous de 140 mmHg afin
de prévenir les complications, en particulier cérébrale
et coronarienne
- Traitement les facteurs
de risque cardiovasculaire
2) Moyens
Le traitement d'une hypertension
artérielle essentielle se doit d'être le moins contraignant
possible: monoprise matinale, avec le moins d'effet secondaire
possible.
Les mesures hygiéno-diététiques
comprennent réduction pondérale et limitation des apports
sodés. Le régime de l'hypercholestérolémie
ou du diabétique seront un apport important. Le tabagisme et la
consommation de boisson alcoolisée doivent être réduits,
voire supprimés.
Les anti-hypertenseurs:
- Les diurétiques,
en particulier les diurétiques
de l'anse et les thiazidiques,
sont efficaces même à faible dose. Leurs effets sont synergiques
avec ceux obtenus par d’autres médicaments anti-hypertenseurs.
- Les beta-bloquants
sont aussi efficaces mais on leur reproche une majoration d'un hyperinsulinisme,
ou de troubles lipidiques et l'existence de quelques contre-indications.
Ils ont par contre un effet cardioprotecteur mieux établi en prévention
secondaire.
- Les inhibiteur de
l'enzyme de conversion répondent plus volontiers aux objectifs
actuels du traitement de l'hypertension artérielle: effet favorable
sur la structure cardiovasculaire, sur la fonction rénale et ils
s'avèrent dépourvus d'effets secondaires métaboliques.
La sténose
des artères rénales, une déplétion
sodée préalable, la survenue d'une hyperkaliémie
ou d'une toux fréquente les contre-indications.
- Les anticalciques
ont l’énorme avantage de pouvoir entraîner une baisse
rapide de la pression artérielle. Les effets indésirables
fréquents peuvent toutefois compromettre l'observance traitement.
Il faut éviter tant que possible les molécules inotropes
négatives pour préférer les molécules cardioprotectrices.
- Les inhibiteurs des récepteurs
AT1 à l'angiotensine II (famille des sartans). Cette famille d'anti-hypertenseur
est responsable du blocage des récepteur AT1 à l'angiotensine
II, ce qui entraîne une vasodilatation responsable d'une diminution
de la tension artérielle. Ces médicaments ont très
peu d'effets secondaires, en particulier ils n'entraînent pas de
toux ni d'insuffisance rénale.
- Les
autres anti-hypertenseur , les centraux et alpha-bloquants, ne sont pas
souvent prescrits en première intention.
3) Indications
* Dans tous les cas, les mesures
hygiéno-diététiques sont de mise et exclusives dans
l'hypertension artérielle limite.
* Dans l'hypertension artérielle
de stade 1 à 2, l'on prescrit une des molécules appartenant
à une des 6 classes. Les récentes recommandations nord-américaines
recommandent de débuter le traitement anti-hypertenseur par un
diurétique, dont l’efficacité tensionnelle est similaire
à celle des autres anti-hypertenseurs, et la baisse de morbidité-mortalité
cardiovasculaire similaire aux autres traitements. La prescription doit
être raisonnée par la prise en compte des pathologies antécédentes,
des interactions médicamenteuses...
En cas d’échec
au traitement en monothépie initiale, plusieures options sont possibles :
augmenter les doses de cette thérapeutique, associer à un
autre traitement ou changer de classe médicamenteuse.
La solution parfois la plus
adaptée consiste à majorer la posologie du premier traitement
administré (à condition qu’il soit bien toléré)
et d’associer un traitement diurétique à petite dose
par la suite. Puis, l’association de plusieurs médicaments
de classes différentes pourra être réalisée
si nécessaire.
Une plurithérapie microdosée
peut être prescrite en première intention puis augmentée
(vraie bi-thérapie) en cas d’échec tensionnel.
| |
Indications
préférentielles
|
A
déconseiller
|
| Diurétiques |
hypertension artérielle
modérée, sujets de race noire |
obèses, diabétiques
surtout sous biguanides |
| b-bloquants |
coronariens+++ |
artéritiques, diabétiques,
asthmatiques, BPCO |
| inhibiteur de l'enzyme
de conversion |
sportifs, obèses
|
insuffisance rénale
sévère
toux sous IEC |
| anti-calciques |
sportifs, coronariens |
mauvais état veineux |
| centraux |
dislipidémie |
interaction médicamenteuse |
| inibiteurs des récepteurs
à l'angiotensine II |
contre-indication aux
IEC |
insuffisance rénale
sévère |
4) Résultats et surveillance
* L'échec d'une
monothérapie doit faire envisager une autre classe médicamenteuses
avant la bithérapie (b-bloquants +diurétiques, inhibiteur
de l'enzyme de conversion+diurétiques, b-bloquants+anticalciques
par exemple). Le suivi est la seule garantie d'observance thérapeutique.
Si le patient est sensible à cette monothérapie, elle pourra
être majorée avant de changer de classe médicamenteuse.
* Le diagnostic d'hypertension
artérielle essentielle n'est pas établi à vie:
le bilan étiologique doit être reconsidéré
en cas d'échec secondaire ou si des éléments cliniques
nouveaux apparaissent.
CONCLUSION
L’hypertension artérielle
est un facteur de risque fréquement retrouvé dans la population.
Même si 95% des hypertension sont « essentielles »
il n’en reste pas moins qu’une cause secondaire doit être
recherchée en cas de points d’appel clinique ou para-clinique
évocateur.
Alors que son diagnostic ne
pose pas de problème particuliers, sa prise en charge est souvent
difficile. Son traitement doit être adapté au patient et
bien toléré.
Voir également
les médicaments
anti-hypertenseurs sur le site Hypertension Online.
Dernière
modification de cette fiche : 27/08/2007
|
