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> Cardiologie


ARTERIOPATHIE OBLITERANTE DES MEMBRES INFERIEURS

Définition, Epidémiologie
Physiopathologie
Circonstances de Découverte
Diagnostic Positif
Diagnostic Différentiel, de Gravité
Diagnostic Etiologique
Evolution
Pronostic, Traitement et Conclusion





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PRONOSTIC

75% des oblitérations fémorales et distales restent stables ou s'améliorent sous traitement médical.
Le décès survient dans 25% des cas à 5ans, et dans 40% des cas à 10ans, le plus souvent du fait d'une lésion coronarienne ou cérébrale.

TRAITEMENT

1) Buts

Eviter la progression des lésions dans tous les cas. Procéder à leur ablation dès qu'elle est possible et souhaitée par le patient ou ses activités, en retenant que:

2) Moyens

Le traitement antiagrégant plaquettaire est à base d'aspirine à la dose de 100 à 300mg/j. En cas de contre-indication digestive ou allergique, le clopidogrel (Plavix) 1cp/j est une alternative. Ce dernier peut provoquer des accidents hématologiques et hémorragiques faisant arrêter le traitement et obligeant à des contrôles de numération formule plaquette en début de traitement. L'action de ces médicaments est ubiquitaire sur toutes les lésions athéromateuses en diminuant la fréquence des accidents thrombotiques aigus.

Le traitement des facteurs de risque cardiovasculaire passe par l'arrêt impératif du tabac ('un artéritique qui fume est mal soigné'). Selon les cas, le traitement d'une hypertension artérielle nécessaire mais prudent et évitant les b-bloquants, d'une dyslipidémie ou d'un diabète est obligatoire. Dans ces cas, les mesures hygiéno-diététique priment.

Le reste du traitement médical de la claudication est basé sur un programme de rééducation et de marche. Chez le sédentaire transitoire, un médicament à visée hémorhéologique ou vasoactif peut être proposé sur une courte durée.

Le traitement médical de l'ischémie critique précède, accompagne et succède au traitement chirurgical. Il associe en hospitalisation: le placement du membre en légère déclivité, l'héparinothérapie, les antalgiques, l'hémodilution (si nécessaire et peu souvent pratiqué). Les soins locaux et l'antibiothérapie anti-bacille gram négatif sont obligatoires en cas de troubles trophiques ou de surinfection.

Les méthodes chirurgicales et interventionnelles sont nombreuses:

- Les pontages artériels laissent les lésions en place en les court-circuitant par un greffon veineux saphène le plus souvent, ou en matériel synthétique. Ils peuvent être anatomiques ou extra-anatomiques, pour éviter une zone septique ou pour proposer au patient une intervention moins risquée. Les pontages aorto-iliaques et aorto-fémoraux permettent une cure complète des lésions diffuses étendues. Les progrès réalisés dernièrement rendent possibles des pontages distaux de la jambe ou du pied, surtout s'ils sont combinés aux techniques de revascularisation percutanée.

Les pontages sus-articulaires ont une très bonne perméabilité, alors que les pontages sous-articulaires ne fonctionnent bien que s'ils sont d'origine veineuse.


- L'endartériectomie enlève la zone de sclérose en cherchant un plan de clivage dans la média. Cette méthode n'est pas exempte des risques de resténose ou d'anévrysme sur une zone artérielle fragilisée.

- Les techniques percutanées sont actuellement utilisées en pratique courante du fait des importants progrès réalisés en radiologie conventionnelle. Ils fournissent de bons résultats à moyen ou long terme en particulier depuis que les endoprothèses sont utilisées.

L'amputation se doit d'être la plus économique possible pour faciliter l'appareillage ultérieur

3) Indications

1- Dans tous les cas d'artérite des membres inférieurs stade I ou II, le traitement médical associe les points 1,2 et 3. Un indice systolique distal<0,75 guide le choix entre un traitement médical ou chirurgical.

2- Dès qu'une claudication grave apparaît (stade IIfort), et à fortiori dans les stades plus avancés, une revascularisation doit être discutée. C'est une discussion difficile mais schématiquement:

- l'ischémie permanente et les lésions diffuses sont chirurgicales par pontage
- les lésions courtes et proximales font préférer l'angioplastie

3- L'amputation est malheureusement indiquée devant une gangrène, une ischémie aiguë avec cercle vicieux néphrotoxique. En dehors de ces cadres, elle n'est que secondaire après avoir épuisé toutes les possibilités thérapeutiques.

4) Résultats

Malgré le développement des techniques chirurgicales et de radiologie interventionnelle, le nombre d'amputation n'a pas diminué. Ceci est probablement dû à l'évolution imprévisible de l'affection.

L'angioplastie est suivie d'une resténose dans 30% des cas et à une complication dans 1%, obligeant à une intervention.

La chirurgie n'est pas exempte de risques vasculaires: ceux-ci ont été exposés dans le chapitre sur les 'anévrysmes aortiques'. S'y ajoutent l'occlusion aiguë du pontage et l'infection.

5) Surveillance

L'occlusion aiguë d'un pontage oblige à la surveillance post-opératoire par écho-doppler. Une dilatation, un faux anévrysme ou une sténose impose une reprise chirurgicale rapide. L'évolution de lésions non-significatives d'amont ou d'aval est le plus souvent en cause.

Le sepsis peut être aigu et précoce, ou chronique et tardive. Son expression est très variée (hyperthermie, embolie septique, anévrysme infectieux et rupture artérielle). La conduite à tenir consiste en l'ablation du matériel de pontage et le rétablissement de la continuité par pontage extra-anatomique.

CONCLUSION

L'artérite des membres inférieurs est en elle-même une maladie bénigne en dehors des formes avancées et compliquées. Le traitement médical permet une amélioration s'il est bien appliqué. Ailleurs, le traitement est chirurgical et repose sur la réalisation d’une angioplastie. La découverte d'une artérite des membres inférieurs est l'occasion de faire un bilan complet de l'artéritique qui peuvent déboucher sur des traitement spécifiques.

Dernière modification de cette fiche : 27/08/2007

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Vous serez informés par e-mail de la parution des résultats de l'enquête.

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entre 6 mois et 1 an

entre 1 et 2 ans

entre 2 et 5 ans

plus de 5 ans

2 - Au bout de quelle distance de marche avez-vous des douleurs au niveau des mollets?

plus de 1 kilomètre

entre 1 kilomètre et 500 mètres

entre 500 et 200 mètres

entre 200 et 100 mètres

moins de 100 mètres

3 - Quel est votre traitement actuel?
4 - Avez-vous déjà eu recours à un geste de "débouchage" d’une artère du cœur (mise en place d’un ballonnet dans une artère du cœur et éventuellement d’un "stent")? oui        non
5 - Si oui, ce geste a-t-il entrainé une diminution de vos symptomes?

oui, en terme de fréquence

oui, en terme d'intensité

oui, en terme de fréquence et d'intensité

pas du tout

6 - Avez-vous déjà eu un oedème aigu du poumon?

oui        non
Merci d'avoir participé à notre enquête!


 Auteur : Equipe Médicale Medinfos

 

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