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Cardiologie
ARTERIOPATHIE
OBLITERANTE DES MEMBRES INFERIEURS
Définition,
Epidémiologie
Physiopathologie
Circonstances de Découverte
Diagnostic Positif
Diagnostic Différentiel, de
Gravité
Diagnostic Etiologique
Evolution
Pronostic, Traitement et Conclusion
CIRCONSTANCES
DE DECOUVERTE
1) Typiques: les 4 stades
de Leriche et Fontaine
* Au stade I, le patient
est asymptomatique. Il s'agit de la découverte lors
d'un examen pratiqué pour une autre raison de l'abolition
d'un pouls. Habituellement, l'occlusion se manifeste par
la disparition du pouls, la sténose serrée par un
souffle vasculaire. Il est même parfois possible de découvrir
un anévrysme artériel, masse battante, expansive
et soufflante sur un trajet artériel.
NB: Au pied, seul le pouls tibial postérieur est concerné,
le pouls pédieux étant aboli dans 10% des cas sans anomalie
fonctionnelle
La prise de tension artérielles aux chevilles rapportée
à la pression humérale définit l'indice systolique
distal. Il doit être compris entre 1 et 1,3
et l'artérite des membres inférieurs est d'autant plus sévère
que cet indice est bas.
L'absence
de pouls doit être accompagnée d'une baisse de perfusion
distale pour affirmer l'artérite des membres inférieurs
du fait d'une fréquente circulation collatérale.
* Le stade II est celui de la claudication intermittente
d'apparition progressive. Il s'agit d'une ischémie musculaire
d'effort intéressant selon les cas la cuisse, le mollet
et/ou le pied, cédant à l'arrêt de la marche en
1 à 3' et se reproduisant pour le même type d'effort.
On définit alors un périmètre de marche
en marche lente sur terrain plat et ainsi, le degré d'invalidité
socioprofessionnelle du sujet. Un Périmètre de marche
(PM)<200m définit le stade IIfort.
L'examen permet de localiser
schématiquement la lésion significative la plus haute
par la cartographie des pouls et la présence souffles
vasculaires. Il faut cependant garder à l'esprit qu'une sténose
peut ne pas abolir un pouls et ne se manifester qu'à l'effort:
- Le syndrome de Leriche
associe claudication bilatérale des membres inférieurs et
des fesses, impuissance et abolition des pouls fémoraux. La lésion
siège au niveau aorto-iliaque.
- Une lésion
iliaque unilatérale peut s'accompagner d'une claudication
du membre et de la fesse, parfois accompagnée d'impuissance fonction
de l'état de l'artère hypogastrique
- Une claudication de la cuisse
avec altération du pouls fémoral indique une atteinte
fémorale
- La lésion de
l'axe fémoro-poplité comporte une claudication du
mollet, un bon pouls fémoral et une abolition du pouls poplité
* Le stade III est le 1°stade d'ischémie permanente.
Il s'agit d'une ischémie de décubitus, avec
douleur volontiers nocturne soulagée par la mise du pied en position
déclive hors du lit. S'y ajoute une insomnie, des oedèmes
positionnels majorant l'ischémie et une altération de l'état
général variable. A un degré moindre, on
retrouve une décoloration du membre inférieur en surélévation,
une cyanose de déclivité et un TRC aux orteils>5s.
* Entre les stades III et
IV existe l'ischémie critique définie par la présence
d'un des 2 signes suivants:
- douleur ischémique
de repos
- gangrène depuis plus de 2semaines résistante aux antalgiques
avec tension artériellesd<30mmHg
* Les gangrènes
du stade IV sont variables en étendue. Elles sont le plus
souvent douloureuses. Il ne faut pas négliger les îlots
parcellaires périunguéaux, pulpaires et interdigitaux.
Dans tous
les cas, l'examen est complété par la palpation et l'auscultation
de tous les trajets artériels (plis de l'aine, région paraombilicale
gauche, bifurcations carotidiennes, régions sous-clavières,
régions des artères rénales). La palpation de l'abdomen
à la recherche d'un anévrysme de l'aorte
abdominale est obligatoire.
2) Par une complication
Une embolie artérielle
le plus souvent distale ou une thrombose peuvent être inaugurales.
Elles sont plus fréquentes sur une artérite des membres
inférieurs connue, c'est pourquoi nous les étudierons lors
de l'évolution.
Dernière
modification de cette fiche : 27/08/2007
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