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Cardiologie
ANEVRYSME
DE L’AORTE ABDOMINALE
Définition,Interêt
et Physiopathologie
Circonstances de Découverte
Diagnostic positif
Diagnostic différentiel et
formes graves (rupture d'anévrysme)
Forme clinique, Evolution, Pronostic
Traitement
et Conclusion
TRAITEMENT
1) Buts
Placer une prothèse
après mise à plat de l'anévrysme et extraction des
caillots. Cette prothèse est aorto/aortique ou aorto-biiliaque,
ou parfois plus étendue si l'état le nécessite.
2) Moyens
Une réanimation
efficace du fait de l'augmentation de la post-charge lors du clampage
avec:
- vasodilatateurs tels que
la trinitrine IV
- contrôle des pressions de remplissage par Swan-Ganz
- héparinothérapie à dose efficace
Evidemment, traitement de l'anévrysme par mise en place d'une
prothèse dont nous ne détaillerons pas la technique.
Si l'état du patient rend trop périlleuse une ouverture
de l'aorte, il est possible de l'exclure par un pontage axillo-bifémoral.
Parfois, s’il existe une contre-indication médicale, la
mise en place d’une prothèse par voie endo-artérielle
est possible (cas relativement rares) uniquement en cas de dissection.
Cette prothèse est mise en place principalement pour boucher la
porte d’entrée de la dissection.
Le traitement associé
des autres localisations de la maladie athéromateuse:
- traitement chirurgical
d'une sténose carotidienne ou d'une coronaropathie. Dans de
rares cas, il est possible de la faire dans le même temps opératoire.
- traitement chirurgical
d'une artériopathie oblitérante des membres inférieurs
par différentes techniques selon sa localisation. En effet, la
qualité du lit d'aval conditionne la perméabilité
du greffon sus-jacent. Ce traitement premier prime sur la mise en
place de la prothèse.
+ préservation d'au
moins une des 3 artères suivantes: mésentérique inférieure
et hypogastriques, ceci pour éviter les problèmes de
nécrose rectocolique
La mise en culture d'une partie de la pièce opératoire et
du thrombus qui l'accompagne dicte l'antibiothérapie post-opératoire
3) Indications
Tous les anévrysme
de l'aorte abdominale doivent être opérés. Certains
ont pu proposer une surveillance jusqu'à une taille de 5cm chez
les patients âgés ou tarés, mais il n'existe aucune
contre-indication (CI) opératoire dans le cas d'un anévrysme
de l'aorte abdominale mis à part le terrain médical
du patient qui parfois va rendre l’anesthésie à risque.
La progression de l’anévrysme, évaluée d’après
des examens radiologiques (TDM) est également un critère
important à considérer.
4) Résultats
Les suites sont généralement
simples avec une mortalité opératoire<1% actuellement.
L'héparinothérapie postopératoire n'est pas obligatoire
à moins qu'une lésion associée ne la réclame.
NB: en cas d'intervention sur une rupture, la mortalité est de
50% car l'ouverture peut décompenser une hémostase précaire
et l'opération est très hémorragique
5) Surveillance
Cependant, dans 8% des cas,
une complication peut survenir justifiant d'une surveillance postopératoire
immédiate. Ce peut être:
- L'infarctus du myocarde
est la complication la plus fréquente. Il survient en peropératoire.
- La sténose des
artères rénales est grevée d'une mortalité
importante
- Les sténoses des artères encéphaliques sont
prévenues en évitant les à-coups tensionnels
- Les sténoses des
artères coliques se manifestent par une douleur et le diagnostic
en est coloscopique
+ La lésion de plexus
nerveux peut entraîner impuissance ou éjaculation rétrograde
dans 30% des cas
La surveillance de la prothèse est avant tout échographique.
La maladie athéromateuse doit être traitée comme telle
(arrêt du tabac, réduction de poids, activité physique,
traitement antihypertenseur et hypocholestérolémiant si
besoin)
CONCLUSION
La découverte d'un
anévrysme de l'aorte abdominale est le plus souvent une découverte
d'examen clinique systématique. Le bilan paraclinique
est préopératoire car tous les anévrysmes doivent
être opérés. Il est axé sur la lésion
et sur les diverses localisations de la maladie athéromateuse qui
pourront aussi être opérées.
De ces faits, un anévrysme
de l'aorte abdominale est actuellement une pathologie au bon pronostic.
Dernière
modification de cette fiche : 27/08/2007
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