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> Rhumatologie

SPONDYLODISCITES BACTERIENNES

Définition, Intérêt
Physiopathologie
Circonstances de Découverte

Diagnostic Positif
Diagnostic Différentiel
Evolution, Pronostic
Traitement, Conclusion





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DIAGNOSTIC POSITIF: défect fréquent des examens usuels

1) Clinique

Nous venons de le voir: les manifestations cliniques de la spondylodiscite ne sont pas spécifiques. La notion d'un facteur favorisant ou d'une porte d'entrée doit attirer l'attention vers cette pathologie et entraîner les investigations suivantes.

2) Biologie standard: les signes d'infection et d'inflammation

Dans la forme aiguë, la numération formule plaquette montre classiquement une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles, mais celle-ci peut manquer. Une leuconeutropénie fait soupçonner une mélitococcie. Il en est de même de la VS qui habituellement est>50mm mais peut demeurer tout à fait normale.

Seule la VS est modérément augmentée dans la forme chronique.

3) Imagerie

a) Les radiographies standards

On axe les clichés non-seulement sur les régions douloureuses mais aussi sur le reste du rachis qui peut aussi être le siège du processus infectieux. La radiographie pulmonaire est aussi souhaitable.

Le retard radiologique est habituel et des radiographies normales n'éliminent nullement une spondylo-discite. Il est de 3 semaines pour les spondylodiscites non-tuberculeuses, et de 4 à 6semaines pour les spondylodiscites tuberculeuses. Des anomalies antécédentes rendent difficiles l'analyse des clichés.

- Les premières modifications sont le pincement discal, l'aspect irrégulier du plateau vertébral et l'érosion du coin antérieur des 2 vertèbres contiguës
- Plus tardivement sont observées une ostéolyse et des géodes somatiques classiquement en miroir.

L'analyse des parties molles peut révéler un abcès. Celui-ci est marqué au niveau cervical par une déviation latérale ou antérieure de la trachée. Au niveau dorsal, il s'agit d'un fuseau paravertébral. Au niveau lombaire, c'est une encoche du psoas. Parmi les autres aspects particuliers, citons la présence de gaz qui signe une infection à anaérobie, l'atteinte de l'arc postérieur en faveur d'une infection tuberculeuse.

b) La tomodensitométrie (TDM)

Elle a l'avantage de montrer les anomalies de façon beaucoup plus précoce
La destruction corporéale, l'hypodensité du disque inter-vertébral (DIV) et la présence d'abcès pré- ou latéro-vertébraux sont les signes TDM de spondylodiscite. Le bilan d'extension canalaire est permis par le myéloscanner.

c) L'Imagerie par résonnance magnétique

Il s'agit de la méthode d'investigation la plus performante avec une sensibilité et une spécificité>90%, et le diagnostic Imagerie par résonnance magnétique est même plus précoce que le diagnostic scintigraphique. Il s'agit d'un hyposignal en T1 réhaussé par l'injection de gadolinium, et d'un hypersignal en T2, d'abord au niveau des plateaux puis des DIV. Les éventuels abcès, épidurite et le retentissement sur les racines et la moelle sont très facilement objectivés.

d) La scintigraphie au Technécium 99

Elle est réalisée de principe. C'est un examen sensible mais peu spécifique permettant le dépistage des localisations asymptomatiques sous la forme d'hyperfixations localisées.

4) L'enquête bactériologique

a) Les examens usuels

Il est inutile de préciser que la mise en oeuvre de ces examens doit être effectuée avant toute antibiothérapie qui pourrait les fausser. Même l'enquête bactériologique la plus complète s'avère négative dans 30% des cas.

Les prélèvements portent sur les sites qui pourraient être des portes d'entrée éventuelles (dents, peau, urines, organes génitaux chez la femme). Les hémocultures sont systématiques et répétées même en cas d'apyrexie: elles sont positives dans 25% des cas.

Les investigations spécifiques sont guidées par les indices de suspicion clinique:

* Pour une tuberculose, on s'enquiert des antécédents même anciens de primo-infection tuberculeuse ou de tuberculose, on pratique une intra-dermo réaction (IDR) qui n'a de valeur que si fortement positive, on recherche les bacilles tuberculeux par tubage gastrique et dans les urines. Une autre localisation, surtout pulmonaire, est d'une grande aide diagnostic.

* Le diagnostic de brucellose passe par l'antécédents de fièvre sudoro-algique dans un contexte favorisant le contage, le sérodiagnostic de Wright, la recherche d'anticorps bloquants ou l'immuno-fluorescence indirecte (IFI). L'IDR à la mélitine peut être utile.

* Le dosage des antistaphylolysines est positif quand>2UI/ml et présente un grand intérêt dans le diagnostic d'une infection par le staphylocoque doré.

b) La biopsie disco-vertébrale

Elle est systématique quand aucun des examens précédents n'a permis la mise en évidence du germe en cause. La seule contre-indication est un déficit profond de la coagulation. Le taux global de positivité est de 60%, >dans les spondylodiscites tuberculeuses qui bénéficient de plus de la recherche en PCR très sensible. L'étude anapath complète l'étude bactériologique et permet parfois de faire le diagnostic.

NB: les indications de biopsie chirurgicale se sont réduits ces dernières années étant donné le caractère très délabrant de ce geste.

Dernière modification de cette fiche : 05/11/2007


 Auteur : Equipe Médicale Medinfos

 

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