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Pneumologie
CONDUITE
A TENIR DEVANT UNE DYSPNEE
Définition,
Intérêt
Physiopathologie
Dyspnée brutale d'installation
rapide chez un sujet antérieurement sain
La recrudescence d'une dyspnée chez
un patient atteint d'une affection cardiaque ou pulmonaire chronique
Les
dyspnées chroniques
Conclusion
LA
RECRUDESCENCE D'UNE DYSPNEE chez un patient atteint d'une affection cardiaque
ou pulmonaire chronique
2)
Les arguments permettant cette distinction
a) La clinique
La décompensation d'une
cardiopathie appelle toujours un cause favorisante ou un facteur déclenchant
le plus souvent facilement identifiable: infarctus
du myocarde,
poussée d'hypertension artérielle, valvulopathie...
La qualité de l'expectoration
oriente efficacement entre une pathologie plutôt qu'une autre.
Une fièvre élevée est en faveur d'une
infection, alors que modérée, elle ne permet pas de se prononcer.
L'existence d'oedème des membres inférieurs ou d'autres
signes droits affirme l'insuffisance ventriculaire droite
(IVD), plus en faveur d'une origine cardiaque.
Une poussée hypertensive
peut déclencher un OAP. Puis s'installe une tension artérielle
(TA) différentielle pincée par baisse de la TA systolique
(TAs). Par contre, une hypercapnie
peut faire remonter la TA. Un test simple est en faveur d'une insuffisance
ventriculaire gauche lorsque positif: il s'agit de la mesure tensionnelle
après manoeuvre de Valsalva de 10s par un brassard gonflé
15mmHg au-dessus de la TAs normale.
Physiologiquement, les pulsations
redeviennent audibles au début et à la fin du Valsalva.
Dans l'insuffisance ventriculaire gauche, on observe une non-réapparition
des bruits ou leur présence pendant toute la manoeuvre.
Enfin le galop
est un très bon signe d'insuffisance ventriculaire gauche.
b) La Radiographie pulmonaire
La radiographie pulmonaire
se doit autant que faire se peut d'être de bonne qualité
sous peine d'être négative. Un profil ou même des incidences
particulières peuvent être très utiles (mobilisation
d'un épanchement de faible quantité).
Les signes d'insuffisance
ventriculaire gauche latente sont: une cardiomégalie avec
gros VG, lignes de Kerley, redistribution vasculaire vers les sommets,
manchon bronchique sur le 'canon de fusil', flou périhilaire, scissures
mieux visibles voire minime épanchement pleural volontiers droit.
Seule la présence d'opacités
floconneuses à maximum périhilaire en 'ailes de papillon'
permet avec sécurité de rapporter la dyspnée à
un oedème aigu pulmonaire (OAP).
La découverte d'une
pneumopathie
localisée fait le diagnostic et les investigations s'arrêtent
sauf en cas de mauvaise tolérance.
c) L'ECG
La recherche de signes
d'ischémie ou d'infarctus du myocarde est systématique
dès que l'on suspecte un OAP.
Les troubles du rythme
supraventriculaires peuvent être en rapport avec les 2 pathologies.
Dans l'insuffisance respiratoire, elle peut être déclenchée
par la simple hypoxie.
d) Les gaz
du sang, interprétables seulement si l'on dispose d'une référence
L'OAP interstitiel s'accompagne
d'une hypocapnie, l'OAP alvéolaire d'une hypercapnie. Pour
accepter la relation hypercapnie/OAP,
il faut que la radiographie pulmonaire soit en faveur. Sinon, l'on évoquera
plutôt une broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO).
La compensation métabolique
de l'hypercapnie
d'une BPCO est faite par l'élévation chronique des
bicarbonates sanguins. La survenue d'une bronchopneumopathie infectieuse
aggrave l'hypoxie et la stimulation ventilatoire en résultant fait
baisser la capnie: le patient peut alors se retrouver en alcalose transitoire.
En l'absence de pneumopathie,
la réduction de la capnie doit faire suspecter une embolie pulmonaire.
De plus, l'aggravation brutale de l'acidose
avec chute des bicarbonates sanguins peut signifier une augmentation de
l'acidose
gazeuse, à moins qu'une acidose
métabolique soit venue s'y ajouter.
e) L'échocardiographie
Elle est d'une aide précieuse
en montrant les anomalies en faveur d'une cardiopathie décompensée
ou non. Les signes d'insuffisance ventriculaire gauche diastolique sont
difficiles à mettre en évidence.
f) L'effet du traitement
Certains, en l'absence de
certitude diagnostique, préfèrent prescrire un traitement
couvrant les 2 pathologies. Les effets secondaires des médicaments
peuvent condamner le patient: bronchodilatateur entraînant une crise
angineuse et ou un trouble du rythme, diurétiques alcalinisants
entraînant une dépression respiratoire. Une évolution
favorable ne permet pas de conclure.
Dernière
modification de cette fiche : 05/11/2007 |
