|
>
Hépatologie - Gastrologie - Entérologie
PANCREATITES
CHRONIQUES
Définition,
Intérêt
Physiopathologie
Circonstances de Découverte
Diagnostic Positif
Diagnostic Différentiel
Diagnostic Etiologique
Evolution
Traitement
Conclusion
DIAGNOSTIC
POSITIF
1) Clinique
En l'absence de calcifications
radiovisibles, la forme de début constitue un des diagnostics les
plus difficiles en pathologie digestive. La notion d'un éthylisme
chronique doit cependant attirer l'attention. Douleur, amaigrissement
et ictère sont les signes fondamentaux de la pancréatite
chronique.
2) Biologie et explorations fonctionnelles
a) Biologie usuelle
* L'amylasémie
doit être interprétée avec prudence en dehors d'une
pancréatite aigue. Des taux légèrement élevés
n'ont aucune valeur diagnostic dans la pancréatite chronique. Par
contre des taux élevés pendant plusieurs j peuvent témoigner
d'un kyste pancréatique.
* L'hyperglycémie
provoquée orale (HGPO) peut révéler un état
prédiabétique précédant de plusieurs années
un diabète vrai.
- Le PABA-test est
un examen non-agressif consistant en l'absorption d'un peptide sélectivement
dégradé par la chymotrypsine et dont les métabolites
sont dosés dans les urines et le résultat exprimé
en %. Une valeur<50% peut être considérée
comme pathologique mais n'apparaît que pour une pancréatite
chronique évoluée. Une valeur supérieure n'exclut
pas le diagnostic. Les faux négatifs et faux positifs sont nombreux.
Le Pancréolauryl-test repose sur le même principe
mais nécessite 2 tests séparés de 48h qui seront
comparés.
b) Exploration fonctionnelle
de la sécrétion pancréatique
Les sécrétions
pancréatiques sont recueillies par tubage duodénal après
stimulation par la sécrétine ou la cholécystokinine.
En cas de pancréatite
chronique, la concentration et le débit des bicarbonates
et des enzymes sont réduits. La destruction pancréatique
ne se traduit pas toujours par un déficit sécrétoire
et, devant des anomalies, il est impossible de faire la différence
entre pancréatite chronique et cancer.
Seules une
lactoferrine augmentée et une lithostatine abaissée paraissent
spécifiques de la pancréatite chronique calcifiante.
c) Quantification
de la stéatorrhée
Elle n'apparaît effectivement
qu'en cas de réduction sécrétoire de 90%. Elle correspond
au dosage des graisses dans les selles recueillies sur 3j après
charge en beurre de 50/j pendant 6j. En cas de stéatorrhée,
le poids des selles quotidienne est toujours>300g/j. Une quantité
de graisse>7g/j signe la stéatorrhée.
Un test positif doit être
reproduit sous traitement par extraits pancréatiques.
3) Imagerie
a) ASP debout, Face+Profil
Ces clichés centrés
sur les 2 premières vertèbres lombaires mettent en évidence
les calcifications dans la moitié des cas. Leur siège,
leur nombre, leur forme et leur volume sont variables. Exceptionnellement,
d'autres tumeurs pancréatiques peuvent donner des calcifications.
b) Echographie et scanner
Les modifications de volume
et d'échogénicité, les dilatations canalaires et
la présence de calculs sont les principaux signes échographiques
de la pancréatite chronique. La présence de kyste pancréatique
est un argument diagnostic de valeur.
Le scanner n'est fait que
si l'ASP et l'échographie sont insuffisants. C'est un examen très
sensible pour mettre en évidence les calculs infraradiologiques
et préciser les rapports entre les kystes pancréatiques
et les organes de voisinage.
c) Cholangiopancréatographie
rétrograde endoscopique (CRPE) (fait aussi partie du bilan préopératoire
ainsi que l'artériographie)
Il est ici d'une importance
capitale en mettant en évidence les premières lésions
canalaires signant le diagnostic de pancréatite chronique.
Les lésions ne sont
pas toujours uniformes. La présence de lacunes (dépôts
protéiques ou calculs) et les ectasies du système
canalaire collatéral sont des arguments précoces de grande
valeur en faveur de la pancréatite chronique.
Le Wirsung est le siège
d'une dilatation irrégulière tardive parfois pseudo-kystique,
avec dilatation en aval des rétrécissements. Les kystes
pancréatiques peuvent refouler le canal ou s'ouvrir dans sa lumière.
d) Echoendoscopie
C'est encore un examen trop
récent pour avoir fait ses preuves. Les signes de début
sont:
- la présence de kystes<1cm
- une hyperéchogénicité parenchymateuse
Dernière
modification de cette fiche : 25/10/2007
|
