|
>
Hépatologie - Gastrologie - Entérologie
ICTERES
A BILIRUBINE CONJUGUEE
Définition,
Intérêt
Physiopathologie
Circonstances de Découverte
Diagnostic Positif
Diagnostic Différentiel
Diagnostic Etiologique et conduite à
tenir
Conclusion
DIAGNOSTIC
ETIOLOGIQUE et conduite à tenir
1) Les ictères cytolytiques
C'est le
tableau hépatitique décrit plus haut avec ictère
modéré, élévation prédominante des
transaminases et absence de dilatation des voies biliaires. Le mécanisme
en est une diminution ou un arrêt de la sécrétion
biliaire.
* Les hépatites virales sont la cause la plus fréquente.
La recherche sérologique des virus A, B, C et D fait le diagnostic.
Il n'y a pas de traitement spécifique à la phase aiguë.
* Les hépatites
médicamenteuses méritent d'être recherchées
à chaque occasion. La liste des médicaments hépatotoxique
est très longue et implique une enquête systématique.
La toxicité directe est bien connue et prévisible, la toxicité
immuno-allergique aléatoire et peut s'accompagner d'éosinophilie
et de signes cliniques d'allergie.
Dans les hépatites
virales et les hépatites médicamenteuses, l'élévation
de l'ALAT est souvent >10 fois la normale.
* L'hépatite alcoolique
aigue est facilement évoquée devant les signes externes
d'exogénose et l'hépatomégalie. Le bilan biologique
rapporte surtout une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles
et une élévation modérée mais plus marquée
de l'ASAT que de l'ALAT, et des gamma-GT dépassant souvent 10X
la normale.
* Dans les cirrhoses,
l'ictère peut connaître plusieurs causes. L'ictère
est commun lors d'une décompensation oedémato-ascitique
ou dans les suites d'une hémorragie. L'hépatite alcoolique
aigue et la prise d'un médicament hépatotoxique donnent
aussi des ictères. Une hémolyse sur cirrhose doit
être recherchée. Enfin, une infection et un carcinome
hepatocellulaire sont à envisager de partie pris.
* L'hépatite auto-immune
est beaucoup plus rare. Le type I subaiguë ou chronique
est peu ictérique et est associée à des anticorps
anti-muscle lisse. Le type II doit être évoqué
chez la femme jeune devant un ictère d'apparition brutale et aiguë,
et la constatation d'une hyperglobulinémie et la présence
d'anticorps anti-tissu spécifique. Dans cette forme, la
corticothérapie est efficace.
* Hépatites des
viroses: ce peut être un ictère aigu lors de la mononucléose
infectieuse, d'une primo-infection à virus Herpès,
d'une hépatite anictérique (cytomégalovirus),
ou d'une hépatite fulminante (fièvre jaune, fièvre
de Lassa)
* Dans le foie de choc,
la cytolyse est très importante mais régresse avec la cause.
2) Les ictères cholestatiques
Les voies
biliaires y sont dilatées. Le tableau est celui d'une cholestase
franche avec transaminases peu élevées. C'est dans ces cas
où le diagnostic peut être très difficile et nécessite
la cholangio-pancréatoscopie retrograde endoscopique.
Les étiologies
des hépatites cytolytiques peuvent être retrouvées
ici. Sans raison décelable, ou parfois seulement du fait d'une
contraception orale, une hépatite devient cholestatique et se prolonge.
Certains médicaments, tels que la chlor-promazine et les stéroïdes
anabolisants, exemples caractéristiques, donnent des hépatites
cholestatiques pures.
2 affections rares donnent
des cholestases pures récidivantes. La cholestase gravidique
donne des ictères au 3°trimestre de la grossesse et récidive
aux grossesses ultérieures. La cholestase récidivante
bénigne donne des poussées d'ictère séparées
d'intervalle libre parfois très longs: l'absence de toute autre
cause fait le diagnostic.
Certaines maladies générales
peuvent donner une cholestase. C'est le cas des pneumococcies ('pneumonie
aux yeux d'or'), pneumopathies aigues sévères du
prostatique ou de la femme enceinte, septicémies (leptospirose,
typhoïde, voire même pyogènes). Certaines cholestases
sont paranéoplasiques, notamment dans la maladie de Hodgkin.
Les grandes hémolyses entraînent une cholestase fonctionnelle
par anémie: plus l'ictère est intense, plus il est à
bilirubine conjuguée.
a) Cholestases intra-hépatique:
compression ou atteinte des voies biliairesintra-hépatique
* Les tumeurs primitives
ou secondaires du foie sont les principales affections responsables
d'ictère répondant à ce mécanisme.
* L'échinococcose
alvéolaire, les granulomatoses hépatiques mais aussi les
surcharges massives telles que l'amylose, les stéatoses
importantes et les localisations hépatiques des hémopathies
malignes peuvent donner des cholestases. L'alimentation parentérale
est une cause classique de cholestase.
* La cirrhose biliaire
primitive est aujourd'hui reconnue avant la phase ictérique.
Les critères diagnostiques sont chez la femme d'âge mûr
une hépatomégalie, un prurit évoluant longtemps
avant l'ictère, l'élévation des immunoglobulines
M, la présence d'anticorps antimitochondrie, et surtout
les anomalies histologiques.
* La cholangite sclérosante
est une affection inflammatoire des voies biliaires intra-hépatique
et extra-hépatique. Son diagnostic nécessite la cholangio-pancréatoscopie
retrograde endoscopique. La forme primitive s'associe souvent à
une rectocolite hemorragique. La forme observée au cours
du SIDA devient la plus fréquente. Le tableau est celui
d'une angiocholite à rechute, seulement tardivement ictérique.
b) Cholestases extra-hépatique
Ce sont ces affections qui
posent la question d'un drainage biliaire. 2 grandes causes sont à
envisager, à côté d'étiologies plus rares:
* La lithiase cholédocienne
se manifeste par le tableau d'angiocholite le plus souvent complet. Chez
le sujet sain, le traitement est chirurgical sans examen invasif
préalable. Chez le sujet fragile ou cholécystectomisé,
ou en cas de doute diagnostique, l'indication de cholangio-pancréatoscopie
retrograde endoscopique est formelle avec sphinctérotomie oddienne,
extraction des calculs et ± drainage naso-biliaire.
* Le cancer de la tête
du pancréas est la grande cause d'ictère nu du sujet
âgé avec une grosse vésicule à la palpation.
Il faut savoir que l'intérêt du CA19-9 est nul en cas d'ictère,
car il est déjà augmenté du fait de la cholestase.
La chirurgie n'est indiquée que dans les formes non-métastasées.
Sinon, le traitement est purement palliatif, en soulignant l'intérêt
d'une endoprothèse.
* Les autres causes sont nombreuses
et doivent être divisées en causes bénignes et malignes:
- La sténose cicatricielle
après blessure per-chirurgicale de la voies biliaires principale
indique une cholangio-pancréatoscopie retrograde endoscopique qui
précisera les possibilités thérapeutiques: dilatation,
résection, anastomose bilio-digestive
- Dans la pancréatite chronique, l'ictère est sous
la responsabilité d'un cancer pancréatique
- Certains parasites, tels que l'ascaris, un kyste hydatique ou
une douve
- L'ampullome vatérien se présente par un tableau
d'angiocholite et est facilement diagnostiqué sur la fibroscopie.
Les traitements sont la résection locale possible per endoscopie,
une dérivation pancréato-céphalique (DPC) ou une
simple sphinctérotomie chez le sujet fragile.
- Le calculo-cancer est de présentation identique que le
cancer du pancréas céphalique et d'évolution encore
plus rapide
- La compression par des ganglions envahis est fréquent
en cas d'hémopathie
c) Les maladies constitutionnelles
Elles se révèlent
par une hyperbilirubinémie mixte ou conjuguée; comme la
maladie de Gilbert, elles sont d'un pronostic très favorable:
* La maladie de Dubin-Johnson,
ictère chronique à révélation tardive s'accompagne
d'une mélanurie, d'une porphyrinurie et d'une coloration noirâtre
des hépatocytes à la biopsie
* La maladie de Rotor,
très rare, est un diagnostic d'élimination devant une histologie
normale.
Dernière
modification de cette fiche : 25/10/2007
|
