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Hépatologie - Gastrologie - Entérologie
ICTERES
A BILIRUBINE CONJUGUEE
Définition,
Intérêt
Physiopathologie
Circonstances de Découverte
Diagnostic Positif
Diagnostic Différentiel
Diagnostic Etiologique et conduite
à tenir
Conclusion
DIAGNOSTIC
POSITIF
1) Clinique
Reconnaître un ictère
à bilirubine conjuguée est souvent une évidence.
Cependant le terrain sur lequel il s'installe et certaines particularités
sémiologiques constituent des arguments pour telle ou telle étiologie:
* Avant 30ans, le tableau
hépatitique est la cause la plus fréquente d'ictère
à bilirubine conjuguée. L'interrogatoire doit être
orienté vers une cause virale, toxique médicamenteuse et
alcoolique.
* Un tableau d'angiocholite
associe douleur, fièvre et ictère en cycles répétitifs
(douleur/température/ictère). En cas d'antécédents,
il oriente vers une cause lithiasique mais d'autres causes plus rares
sont possibles.
* En présence d'un
ictère nu, le prurit peut précéder l'ictère
et celui-ci peut prendre une tendance verdâtre caractéristique:
on évoque de partie pris une cause néoplasique surtout si
une altération de l'état général est associée
* L'angiocholite du vieillard,
la pancréatite aigue et l'hépatite fulminante sont aisément
reconnues.
2) Biologie
Le bilan hépatique
permet de différencier les ictères cholestatiques,
où l'augmentation des gamma-GT et phosphatases alcalines leucocytaires
(PAL) contraste avec des transaminases normales ou peu élevées,
et cytolytiques, avec des transaminases franchement élevées
et des phosphatase alcaline normales ou peu élevées. Les
bilirubines permettent de distinguer les ictères à bilirubine
libre (70% de la bilirubine totale), conjuguée (80% de la bilirubine
totale (BT)) ou mixte (50/50). En cas d'élévation prépondérante
des marqueurs de cholestase sans véritable hyper-bilirubinémie,
la cholestase est dite anictérique.
Cependant,
une cholestase d'installation rapide et récente (lithiase de la
voie biliaire principele en particulier) peut élever les transaminases
à 10 ou 15X la normale de façon transitoire.
L'importance d'une cholestase ne préjuge en rien de son mécanisme.
C'est par contre un élément utile pour la surveillance.
D'autres examens sont
demandés:
- Le TP, répété
si besoins après Vitamine K ou facteur V, est indispensable: une
baisse du TP avec baisse du facteur V oriente vers une insuffisance hépato-cellulaire;
un facteur V normal témoigne d'une cholestase extrahépatique.
- La NFP, les hémocultures
en cas de fièvre, l'appréciation de la fonction rénale
et d'une éventuelle déshydratation sont de pratique
courante
- Les dosages d'amylasémie
et d'amylasurie sont demandés en cas de suspicion de pancréatite
aigue
+ Enfin de nombreux autres
examens à visée diagnostic seront variables selon le mode
de présentation, d'autres ont une visée pronostique, appréciant
la gravité et le retentissement de l'affection (sérologies
virales, albuminémie et électro-phorèse des protéines,
a-FP...).
3) Imagerie
L'échographie est
l'examen incontournable qui doit être demandé devant tout
ictère. Les caractères suivants doivent être précisés:
- dilatation des voies
biliaires intra-hépatique: elle témoigne d'une cholestase
obstructive en aval de la région dilatée. Elle peut manquer
en début d'ictère, dans les cholestases intermittentes en
particulier dans les calculs cholédociens, et dans les maladies
inflammatoires des voies biliaires intra-hépatique.
- dilatation des voies
biliaire sextra-hépatique: elle indique approximativement le
niveau de l'obstacle mais est difficile à affirmer chez le cholécystectomisé.
+ Il est aussi possible de
découvrir une lame d'ascite, des dilatations veineuses dans le
territoire portal, des localisations tumorales hépatiques, pancréatiques
ou gg, et surtout une lithiase des voies biliaires.
La cause
de l'ictère est parfois ainsi obtenue dès cet examen.
Les examens d'imagerie plus sophistiqués sont
indiqués en cas de lésion tumorale à préciser,
ou simplement si l'échographie est impossible.
4) Opacification des voies
biliaires
Il est possible de s'en
passer si le diagnostic est assez étayé par les examens
précédents: angiocholite sur lithiase chez un sujet jeune,
cancer du pancréas non-métastasé, ampullome vu en
duodénoscopie par exemple.
Les 2 méthodes d'opacification
peuvent être utilisées. La cholangio-pancréatoscopie
retrograde endoscopique est d'utilisation plus courante mais il faut moduler
le choix selon les circonstances:
- La Cholangio-pancréatoscopie
intra-hépatique est préférée en cas d'obstacle
haut, particulièrement hilaire. La dilatation des voies biliaires
intra-hépatique est une condition nécessaire à la
réussite du geste. Une thérapeutique est possible (drainage
externe, pose d'une endoprothèse).
- La cholangio-pancréatoscopie
retrograde endoscopique est préférable en cas d'obstacle
bas ou si une pancréatographie est nécessaire. La cholangio-pancréatoscopie
retrograde endoscopique est d'indication préférentielle
chez le sujet âgé ou cholécystectomisé, plus
pour le traitement (sphinctérotomie endoscopique, mise en place
d'une endoprothèse, drainage naso-biliaire) que pour le diagnostic
d'une lithiase.
NB: Les opacifications par voie orale ou IV ne sont pas
utilisées en cas de cholestase, les produits iodés ne pouvant
être métabolisés par le foie.
5 Ponction-biopsie de foie
Elle est indispensable dans
le diagnostic d'un ictère qui n'a pas fait sa preuve, en
l'absence toutefois de cholestase extrahépatique
et d'anomalie de la coagulation.
Dernière
modification de cette fiche : 25/10/2007
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