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Hépatologie - Gastrologie - Entérologie
HEMORAGIES
DIGESTIVES
Définition,
Intérêt, Physiopatologie
Hemorragies digestives hautes
Hemorragies
digestives basses
Conclusion
Hemorragies
digestives hautes
TRAITEMENT
1) Buts
- maintien des fonctions vitales,
en particulier une hémodynamique
stable
- Réaliser une hémostase
- prévention de l'encéphalopathie hépatique chez
le cirrhotique
- éviction des facteurs favorisants non seulement chez l'ulcéreux
mais aussi chez le malade atteint d'une hémorragie de stress.
2) Moyens
- perfusions de solutés
macromoléculaires, voire de globules rouges
- oxygénothérapie
- mise en place d'une sonde
naso-gastrique
- moyens d'hémostase
médicale:
Traitement antiacide à forte dose par perfusion intragastrique
(oméprazole par exemple).
- moyens d'hémostase
endoscopique:
* par coagulation, par injection d'adrénaline à 1/10 000,
polidocanol ou d'alcool absolu, ou mécanique. Ligature d’un
ulcère.
* les plus utilisés sont la thermocoagulation et la pratique d'injections
vasoconstrictrices et/ou sclérosantes dans la sous-muqueuse d'une
lésion ulcérée
- enfin, hémostase
chirurgicale.
Chez le cirrhotique, un arsenal thérapeutique est à
notre disposition: vidange gastrique et administration de lactulose, sondes
à ballonnet de Blakemore et de Linton, vasopressine et analogues
synthétiques, injections sclérosantes et enfin chirurgie.
3) Indications
Des mesures communes
doivent être prises chez tout malade victime d'une hémorragie
digestive haute:
- mise en place d'un gros
cathéter,
si possible dans une veine centrale
- perfusions adaptées
de solutés macromoléculaires, ou mieux en cas d'hémorragie
abondante ou de terrain à risque (coronaropathe)
transfusion de sang total ou de globules rouges
- oxygénothérapie
par voie nasale le plus souvent mais parfois par ventilation mécanique
dans les cas critiques
- mise en place d'une sonde
naso-gastrique qui a pour but de préparer le malade à l'endoscopie
par vidange de l'estomac et lavage à l'eau froide isotonique.
En dehors de l'hypertension
portale, ce traitement médical est mis en oeuvre. Le traitement
endoscopique est pratiqué en cas de saignement actif ou mal toléré,
ou de stigmate d'hémorragie de mauvais pronostic.
De plus, il prépare
le malade à la chirurgie si elle s'avère nécessaire.
Celle-ci est indiquée dans: l'hémorragie cataclysmique mettant
en jeu le pronostic vital, en cas d'échec du traitement médical
ou de récidive sous traitement, de mise en évidence d'une
hémorragie artérielle. L'intervention se fait en 2 temps:
hémostase et traitement de la lésion.
Chez le cirrhotique, le remplissage vasculaire ne doit pas être
excessif sous peine d'augmenter l'hypertension
portale. La vidange gastrique prévient l'encéphalopathie
hépatique. On y associera l'évacuation du sang par administration
de lactulose par la sonde
naso-gastrique ou par lavement.
La mise en place d'une sonde
à ballonnet de Blakemore pour des varices oesophagiennes, ou
de Linton pour des varices
cardio-tubérositaires réalise une hémostase
mécanique. Elles sont d'une réelle efficacité mais
mal tolérées, elles ne peuvent être gardées
que 24 à 48h et la récidive hémorragique est fréquente
à l'ablation. De fait, elle ne sont posées qu'en cas d'endoscopie
impossible ou d'hémorragie massive.
La sclérose de varices
oesophagiennes a tendance a supplanter les techniques précédentes.
Elles sont bien tolérées et très efficaces. Elle
nécessite cependant plusieurs séances espacées.
Donc dans l'hémorragie
active, 3 traitements peuvent être envisagés: la sclérose
de varices oesophagiennes, le tamponnement oesophagien et l'administration
de médicaments vasoactifs. Le choix entre l'une et l'autre de ces
méthodes est affaire d'habitude. La posologie des IV de terlipressine
(Glypressine) est comprise entre 1 et 2mg selon le poids/4h.
Les varices cardiales sont
traitées comme les varices oesophagiennes. Les varices tubérositaires
justifient la pose d'une sonde de Linton et en cas d'échec d'un
traitement chirurgical.
Le recours à la transection
oesophagienne doit être réservé aux cirrhotiques
bien compensés (Child A ou B).
A terme, le traitement des varices oesophagiennes fait appel à
la sclérothérapie et aux -bloquants non-sélectifs
comme le propranolol.
4) Résultats
- Le but de la réanimation
cardio-respiratoire est de maintenir l'hématocrite au-dessus de
35%, tout en sachant que la répercussion de l'hémorragie
sur les paramètres de la numération formule sanguine (NF)
accuse un retard de plusieurs heures.
Les hémorragies ulcéreuses
s'arrêtent spontanément dans 90% des cas: le traitement aura
pour but de prévenir une récidive.
Dans le cas d'une hémorragie
par rupture de varices oesophagiennes, il faudra opter pour un autre traitement
si le premier est inefficace.
5) Surveillance
Insistons sur la surveillance
hémodynamique commune à toutes les hémorragies digestives,
autant pour juger de l'efficacité de l'hémostase que la
survenue d'une récidive. Chez des sujets présentant une
fragilité cardio-respiratoire, le remplissage pourra justifier
d'une surveillance par pression veineuse centrale (PVC). Le coronaropathe
aura une surveillance clinique et ECG.
Le toucher rectal quotidien
en cas de méléna
ainsi que des contrôles réguliers de NF permettent de déceler
une récidive.
Enfin, des contrôles
endoscopiques de la cicatrisation sont nécessaires.
Dernière
modification de cette fiche : 25/10/2007 |
