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Endocrinologie
HYPERTHYROIDIES
Définition,
Intérêt
Physiopathologie
Circonstances de Découverte
Diagnostics: Positif, de Gravité
Formes Cliniques
Evolution
Traitement et Conclusion
TRAITEMENT
Nous parlerons principalement
de la maladie de Basedow: le traitement des autres hyperthyroïdies
ne sera qu'abordé.
1) Buts
Il est de réduire
la thyrotoxicose et d'éviter les complications cardiaques.
Il n'y a pas de traitement étiologique.
2) Moyens
Les Anti-Thyroidiens de Synthèse
(ATS) agissent en bloquant l'organification de l'iodure.
De plus, le benzylthio-uracile (Basdène) réduit la
conversion de T4 en T3; le carbimazole (Néomercazole) plus
prescrit aurait une action immunosuppressive. Les effets secondaires sont
exceptionnels en dehors d'une agranulocytose qui survient dans
0,5% des cas.
Une fièvre et/ou une
angine en constituent les signes d'alarme. La neutropénie
plus fréquente nécessite l'arrêt du médicament
si les polynucléaires
neutrophiles sont<1200. Le Néomercazole est débuté
à une posologie de 6 à 9 comprimés par jour.
Le Propylthiouracile (PTU)
peut également
être prescrit, à la dose initiale de 400 à 900 mg/jour
suivie d’une dose de 50 à 150 mg/jour, en dose unique.
L'iode131
entraîne une thyroïdectomie isotopique d'effet retardé.
La dose totale est de 5000rads. L'I131 ne peut être
utilisé en cas de non-fixation isotopique. Il n'y a pas de
risque carcinogène ni génétique mais il est contre-indiqué
chez la femme enceinte.
La thyroïdectomie
subtotale consiste en une lobectomie totale unilatérale
et en une lobectomie subtotale controlatérale. L'utilisation
préalable d'anti-thyroidiens de synthèse et une cure d'iodure
de potassium (Lugol) pendant 10j sont la règle afin de réduire
le volume de la glande et sa vascularisation. On évite ainsi le
risque de crise aiguë toxique. Les principales complications post-chirurgicales
sont l'hémorragie avec hématome suffocant, la paralysie
récurrentielle, l'hypoparathyroïdie. Elles sont
rares si l'intervention est pratiquée par un chirurgien entraîné.
- Les bêta-bloquants: 60 à 120mg/j suffisent
à faire disparaître les signes cardiovasculaires. Le propranolol
(Avlocardyl) inhibe la conversion de T4 en T3
et s’avère particulièrement efficace sur le ralentissement
de la fréquence cardiaque, surtout en cas d’arythmie supra-ventriculaire.
- Les corticoïdes agissent en inhibant la conversion
périphérique de T4 en T3 et sont surtout utilisés
en cas de thyroïdite.
3) Indications
Le choix entre l'une ou
l'autre de ces 3 thérapeutiques est une affaire de cas et d'habitude,
car aucune n'est supérieure à l'autre en terme d'efficacité
ou d'innocuité. Le souhait du patient est à prendre en compte
ainsi que certaines contraintes:
- une thyrotoxicose chez le
sujet jeune sans goitre
est une indication préférentielle des anti-thyroidiens de
synthèse.
- les goitres volumineux,
hétérogènes, plongeant ou fixant mal l'iode font
opter pour une solution chirurgicale (dans l’hypothèse de
l’existence d’un éventuel cancer surajouté).
- l'impossibilité d'appliquer
un traitement médicamenteux correct pour une des 2 autres solutions
radicales.
Au cours d'une grossesse,
on utilise de préférence:
- le Basdène
au 1° trimestre en évitant les surdosages
- la thyroïdectomie au 2° trimestre
- l'abstention thérapeutique au 3° trimestre. Les anticorps
TSAb sont dosés en fin de grossesse et l'enfant traité par
les anti-thyroidiens de synthèse et les bbloquants.
4) Résultats
Les anti-thyroidiens de
synthèse entraînent l'euthyroïdie en 6 à
8 semaines. L'option thérapeutique diffère selon les
auteurs:
- la plupart préfèrent
maintenir la dose initiale de Néomercazole en adjoignant une opothérapie
en espérant l'effet immunosuppresseur de l'anti-thyroidiens de
synthèse
- 1 à 2 cp/j pendant 18 mois suffisent généralement
à la maintenir par la suite
- d'autres enfin préfèrent arrêter toute médication.
L'irradiation ne donne
des résultats qu'au bout de 2 ou 3 mois.
La chirurgie donne
des résultats rapides avec moins de 10% de rechutes.
5) Surveillance
Une surveillance clinique
par le patient et la pratique régulière de numération
formule plaquette en début de traitement sont nécessaires
afin de dépister une agranulocytose. Après la guérison,
une rechute est annoncée par la réapparition d'un taux élevé
d'anticorps TSAb. Son dosage est rarement pratiqué dans cette indication;
on utilise plutôt la TSHu.
La dose irradiante toujours
approximative entraîne souvent une hypothyroïdie. Elle
peut être précoce ou tardive (50% à 10 ans) et impose
le contrôle annuel de la TSHu.
La chirurgie impose une surveillance
post-chirurgicale en hospitalisation pendant une semaine.
6) traitement des complications
La cardiothyréose
requiert un traitement radical avec discussion de cardioversion si la
fibrillation auriculaire persiste. La
cardioversion n'est tentée
qu'après quelques semaines d'euthyroïdie. Pendant ce
temps, une anticoagulation est instaurée.
Le traitement béta-bloquant par propranolol s’avère particulièrement
efficace pour ralentir les arythmies supra-ventriculaires.
L'exophtalmie sévère
appelle un traitement décongestionnant par diurétiques
et surélévation de la tête du lit, anti-inflammatoire
par radiothérapie et corticoïdes, décompressif par
chirurgie.
La crise aiguë toxique
nécessite un traitement associant propranolol
(25 à 50 mg/j), iodure, anti-thyroidiens
de synthèse et corticoïdes en soins intensifs.
7) traitement de l'adénome
toxique et du goitre secondairement toxique
La solution est ici uniquement
chirurgicale: lobectomie pour l'adénome toxique, thyroïdectomie
subtotale sans préparation pour le goitre multihétéronodulaire,
avec préparation pour le goitre basedowifié.
8) traitement des hyperthyroïdies
secondaires
Une hyperthyroïdie secondaire
à l'iode est traitée par le Néomercazole
et/ou les béta-bloquants en attendant la guérison.
Celle-ci est obtenue plus rapidement avec l'adjonction de corticoïdes.
L'adénome
thyréotrope est traité chirurgicalement par voie transphénoïdale.
L'exérèse
complète d'une tumeur non-métastasée entraîne
la guérison.
CONCLUSION
La constatation d'une hyperthyroïdie
clinique appelle un bilan minimum à la recherche de la cause de
cette hyperthyroïdie. La maladie de Basedow domine ces étiologies.
Les traitement proposés sont généralement efficaces.
Dernière
modification de cette fiche : 27/08/2007
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