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HYPERTHYROIDIES

Définition, Intérêt
Physiopathologie
Circonstances de Découverte

Diagnostics: Positif, de Gravité
Formes Cliniques
Evolution
Traitement et Conclusion





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FORMES CLINIQUES

1) La maladie de Basedow ou maladie de Grave

C'est une maladie auto-immune qui frappe plus fréquemment la femme, avec un pic chez les jeunes femmes et lors de la ménopause. Une prédisposition familiale, une appartenance au groupe HLA B8DR3, une association à diverses autres maladies auto-immunes est souvent retrouvée. Une facteur déclenchant d'origine psychologique est classique.

a) Forme typique

Le syndrome clinique est commun aux thyrotoxicoses. Il est cependant possible d'observer une prise de poids paradoxale chez la jeune femme.

Les signes propres de la maladie de Basedow sont:

- Un goitre diffus et homogène est toujours présent. L'auscultation des sommets de la thyroïde met souvent en évidence un souffle systolo-diastolique, alors que la palpation ne retrouve un thrill qu'en cas de goitre volumineux.

- l'exophtalmie, présente dans 1/3 des cas, est asymétrique et donne au patient un regard 'tragique'. Elle est considérée comme une maladie auto-immune autonome. Elle peut être mesurée par l'exophtalmomètre. Au niveau clinique:

- le signe de Dalrymple consiste en la rétraction de la paupière supérieure: ce n'est pas un signe de l'exophtalmie du Basedow mais plutôt de thyrotoxicose
- le signe de Pochin montre l'éversion de la paupière inférieure traduisant l'exophtalmie simple
- le signe de Gifford est la difficulté d'éversion avec approfondissement du pli d'insertion du muscle releveur
- le signe de Graefe consiste en l'asynergie oculo-palpébrale dans le regard vers le bas
L'apparition d'autres Signes fonctionnels annonce les complications oculaires: inocclusion et oedème palpébraux, paralysie oculomotrice, irréductibilité de la protrusion qui caractérisent l'exophtalmie oedémateuse. L'ulcération cornéenne, l'oedème papillaire et la baisse de l'acuité visuelle en sont les conséquences.

- Une splénomégalie est retrouvée dans 10% des cas, associée à une anémie et une neutropénie

- Le myxoedème prétibial, exceptionnel, donne à la peau un aspect de peau d'orange

- L'hippocratisme digital ou une ostéoarthropathie hypertrophiante sont aussi très rares.

Au niveau biologique, le dosage de TSAb est un excellent marqueur de maladie de Basedow, en pratique jamais dosé surtout si le tableau clinique est évocateur (goitre vasculaire + exophtalmie).


b) Formes cliniques de la maladie de Basedow

On observe souvent une amélioration spontanée de la maladie au 3° trimestre de la grossesse, même si celle-ci expose à des accidents foetaux. Il est impossible d'utiliser l'exploration isotopique à titre diagnostic.

L'hyperthyroïdie néonatale survient exceptionnellement chez l'enfant dont la mère est atteinte de maladie de Basedow. Un titre élevé de TSAb pendant le 3° trimestre de la grossesse la fait redouter. Un goitre très volumineux, une hyperthermie, une absence de prise pondérale, et une tachycardie caractérisent cette maladie dont l'évolution est spontanément régressive en quelques semaines.

Chez le sujet âgé, la symptomatologie est trompeuse: altération de l'état général, insuffisance cardiaque d'allure primitive... Les valeurs des hormones thyroidiennes sont de 10% inférieures aux valeurs normales.

2) L'adénome toxique: augmentation T3>augmentation T4

Ici aussi, la prépondérance féminine est retrouvée avec un âge moyen supérieur à celui de la maladie de Basedow.

La palpation d'un nodule unique lors d'un tableau d'hyperthyroïdie fait évoquer le diagnostic. La symptomatologie est souvent discrète ou dissociée. Chez le sujet âgé, l'adénome toxique est souvent découvert à l'occasion d'une cardiothyréose.

L'augmentation des hormones thyroidiennes porte plus sur la T3 que sur la T4.


- Le diagnostic est basé sur la fixation exclusive du marqueur scintigraphique au niveau du nodule avec extinction du reste du parenchyme.

3) Le goitre secondairement toxique

La symptomatologie apparaît sur un goitre déjà connu. Il en existe 2 formes qui, en pratique, sont parfois difficilement individualisables:

- le goitre basedowifié: le sujet est souvent âgé, la sémiologie spécifique discrète, la cartographie homogène.

- le goitre multihétéronodulaire toxique: plusieurs nodules sont retrouvés à la cartographie, certains fixants et d'autres froids.

4) Les hyperthyroïdies secondaires ne forment que 5% des étiologies

a) à l'iode+++: augmentation deT4, diminution T3

Les produits de contraste radiologiques, certains traitement comme l'amiodarone entraînent une hyperthyroïdie réversible.

Une orientation diagnostique est donnée par le dosage des hormones thyroidiennes qui montre une augmentation de la T4L et une diminution de la T3. Une valeur normale de T3 élimine le diagnostic. L'iodurie des 24h est augmentée.


Un cas difficile est celui de l'association à une maladie de Basedow ou à un goitre multihétéronodulaire: la fixation scintigraphique n'est pas modifiée en présence de TSH exogène alors qu'elle est rehaussée en cas de charge iodée simple.

NB: La prescription de Cordarone impose la palpation thyroïdienne préalable et, en cas d'anomalie, le dosage des hormones thyroidiennes et la TSH*

b) La thyroïdite silencieuse (cf thyroïdites)

Elle est semblable cliniquement à l'hyperthyroïdie iatrogène mais l'iodurie est normale. Elle est spontanément favorable en quelques semaines.

c) L'hyperthyroïdie d'origine hypophysaire

Rarissime, elle est caractérisée par une TSH élevée. Si aucun adénome thyréotrope n'est mis en évidence au scanner, on évoque alors une résistance du rétrofreinage par les hormones thyroidiennes.

d) La thyrotoxicose factice

L'absorption cachée d'hormones thyroidiennes est responsable de ce syndrome. La thyroglobuline et la courbe de fixation sont basses. Le contexte est évocateur: patient en relation avec le milieu médical, souhaitant maigrir et présentant parfois des stigmates d'autres intoxications.

e) Autres causes

Un carcinome thyroïdien ou une métastase thyroïdienne fonctionnelle peut se comporter comme un adénome toxique.

Une môle hydatiforme ou une tumeur trophoblastique peuvent sécréter un facteur thyréotrope.

Dernière modification de cette fiche : 27/08/2007


 Auteur : Equipe Médicale Medinfos

 

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