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Endocrinologie
HYPERTHYROIDIES
Définition,
Intérêt
Physiopathologie
Circonstances de Découverte
Diagnostics: Positif, de Gravité
Formes Cliniques
Evolution
Traitement et Conclusion
FORMES CLINIQUES
1) La maladie de Basedow
ou maladie de Grave
C'est une maladie auto-immune
qui frappe plus fréquemment la femme, avec un pic chez les
jeunes femmes et lors de la ménopause. Une prédisposition
familiale, une appartenance au groupe HLA B8DR3, une association à
diverses autres maladies auto-immunes est souvent retrouvée. Une
facteur déclenchant d'origine psychologique est classique.
a) Forme typique
Le syndrome clinique est commun
aux thyrotoxicoses. Il est cependant possible d'observer une prise
de poids paradoxale chez la jeune femme.
Les signes propres de la maladie
de Basedow sont:
- Un goitre diffus et homogène
est toujours présent. L'auscultation des sommets de la thyroïde
met souvent en évidence un souffle systolo-diastolique,
alors que la palpation ne retrouve un thrill qu'en cas de goitre
volumineux.
- l'exophtalmie, présente
dans 1/3 des cas, est asymétrique et donne au patient un regard
'tragique'. Elle est considérée comme une maladie auto-immune
autonome. Elle peut être mesurée par l'exophtalmomètre.
Au niveau clinique:
- le signe de Dalrymple
consiste en la rétraction de la paupière supérieure:
ce n'est pas un signe de l'exophtalmie du Basedow mais plutôt de
thyrotoxicose
- le signe de Pochin montre l'éversion de la paupière
inférieure traduisant l'exophtalmie simple
- le signe de Gifford est la difficulté d'éversion
avec approfondissement du pli d'insertion du muscle releveur
- le signe de Graefe consiste en l'asynergie oculo-palpébrale
dans le regard vers le bas
L'apparition d'autres Signes fonctionnels annonce les complications
oculaires: inocclusion et oedème palpébraux, paralysie
oculomotrice, irréductibilité de la protrusion qui caractérisent
l'exophtalmie oedémateuse. L'ulcération cornéenne,
l'oedème papillaire et la baisse de l'acuité visuelle en sont les
conséquences.
- Une splénomégalie
est retrouvée dans 10% des cas, associée à une anémie
et une neutropénie
- Le myxoedème prétibial,
exceptionnel, donne à la peau un aspect de peau d'orange
- L'hippocratisme digital
ou une ostéoarthropathie hypertrophiante sont aussi très
rares.
Au niveau
biologique, le dosage de TSAb est un excellent marqueur de maladie de
Basedow, en pratique jamais dosé surtout si le tableau clinique
est évocateur (goitre vasculaire + exophtalmie).
b) Formes cliniques de la
maladie de Basedow
On observe souvent une amélioration
spontanée de la maladie au 3° trimestre de la grossesse,
même si celle-ci expose à des accidents foetaux. Il est impossible
d'utiliser l'exploration isotopique à titre diagnostic.
L'hyperthyroïdie néonatale
survient exceptionnellement chez l'enfant dont la mère est atteinte
de maladie de Basedow. Un titre élevé de TSAb pendant le
3° trimestre de la grossesse la fait redouter. Un goitre très
volumineux, une hyperthermie, une absence de prise pondérale, et
une tachycardie caractérisent cette maladie dont l'évolution
est spontanément régressive en quelques semaines.
Chez le sujet âgé,
la symptomatologie est trompeuse: altération de l'état général,
insuffisance cardiaque d'allure primitive... Les valeurs des hormones
thyroidiennes sont de 10% inférieures aux valeurs normales.
2) L'adénome toxique:
augmentation T3>augmentation T4
Ici aussi, la prépondérance
féminine est retrouvée avec un âge moyen supérieur
à celui de la maladie de Basedow.
La palpation d'un nodule
unique lors d'un tableau d'hyperthyroïdie fait évoquer
le diagnostic. La symptomatologie est souvent discrète ou dissociée.
Chez le sujet âgé, l'adénome toxique est souvent découvert
à l'occasion d'une cardiothyréose.
L'augmentation
des hormones thyroidiennes porte plus sur la T3 que sur la T4.
- Le diagnostic est basé sur la fixation exclusive du marqueur
scintigraphique au niveau du nodule avec extinction du reste du parenchyme.
3) Le goitre secondairement
toxique
La symptomatologie apparaît
sur un goitre déjà connu. Il en existe 2 formes qui, en
pratique, sont parfois difficilement individualisables:
- le goitre basedowifié:
le sujet est souvent âgé, la sémiologie spécifique
discrète, la cartographie homogène.
- le goitre multihétéronodulaire
toxique: plusieurs nodules sont retrouvés à la cartographie,
certains fixants et d'autres froids.
4) Les hyperthyroïdies
secondaires ne forment que 5% des étiologies
a) à l'iode+++: augmentation
deT4, diminution T3
Les produits de contraste
radiologiques, certains traitement comme l'amiodarone entraînent
une hyperthyroïdie réversible.
Une orientation
diagnostique est donnée par le dosage des hormones thyroidiennes
qui montre une augmentation de la T4L et une diminution de la T3. Une
valeur normale de T3 élimine le diagnostic. L'iodurie des 24h
est augmentée.
Un cas difficile est celui de l'association à une maladie de Basedow
ou à un goitre multihétéronodulaire: la fixation
scintigraphique n'est pas modifiée en présence de TSH exogène
alors qu'elle est rehaussée en cas de charge iodée simple.
NB: La prescription de Cordarone
impose la palpation thyroïdienne préalable et, en cas d'anomalie,
le dosage des hormones thyroidiennes et la TSH*
b) La thyroïdite silencieuse
(cf thyroïdites)
Elle est semblable cliniquement
à l'hyperthyroïdie iatrogène mais l'iodurie est
normale. Elle est spontanément favorable en quelques semaines.
c) L'hyperthyroïdie
d'origine hypophysaire
Rarissime, elle est caractérisée
par une TSH élevée. Si aucun adénome thyréotrope
n'est mis en évidence au scanner, on évoque alors une résistance
du rétrofreinage par les hormones thyroidiennes.
d) La thyrotoxicose factice
L'absorption cachée
d'hormones thyroidiennes est responsable de ce syndrome. La thyroglobuline
et la courbe de fixation sont basses. Le contexte est évocateur:
patient en relation avec le milieu médical, souhaitant maigrir
et présentant parfois des stigmates d'autres intoxications.
e) Autres causes
Un carcinome thyroïdien
ou une métastase thyroïdienne fonctionnelle peut
se comporter comme un adénome toxique.
Une môle hydatiforme
ou une tumeur trophoblastique peuvent sécréter
un facteur thyréotrope.
Dernière
modification de cette fiche : 27/08/2007
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