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Cardiologie
INSUFFISANCE
MITRALE
Définition,
Intérêt
Physiopathologie
Circonstances de Découverte
Diagnostic Positif
Diagnostics Différentiel,
de Gravité
Diagnostic Etiologique
Evolution
Traitement
Conclusion
TRAITEMENT
1) Buts
Etablir une surveillance clinique
et paraclinique adaptée en cas d'insuffisance mitrale asymptomatique.
Discuter une intervention
en cas d'insuffisance mitrale symptomatique.
2) Moyens
Les mesures de prévention
de l'endocardite infectieuse.
Le traitement de la fibrillation
auriculaire basé sur l'anticoagulation et les digitaliques en cas
d’arythmie permanente, ou sur les traitements anti-arythmiques pour
prévenir l’apparition de la FA.
Le traitement de l'insuffisance
ventriculaire gauche.
Les interventions portant sur
la valve mitrale.
3) Indications
Il existe 3 cas de figures
selon l'importance de la fuite mitrale chronique:
Les insuffisance mitrale modérées
asymptomatiques ne justifient que d'une surveillance tous les ans
ou tous les 2 ans, clinique et paraclinique, d'une prévention
de l'endocardite infectieuse notamment lors des soins dentaires et détection
et traitement de la fibrillation auriculaire.
Le pronostic est en règle
générale bon. Une aggravation brutale peut se produire à
l'occasion d'une rupture de cordage spontanée lors d'une endocardite
infectieuse, ou lors d’un passage en arythmie supra-ventriculaire.
Chez certains patients peu
ou asymptomatiques, l'intervention peut être justifiée
par une altération de la fonction ventricule gauche avant
qu'elle ne soit symptomatique. Un index cardio-thoracique>55%, un diamètre
télé-diastolique supérieur à 60 mm mesuré
à l’échographie cardiaque, ou une diminution de la
fraction d'ejection <55% sont des facteurs opératoires décisifs.
Certains voient aussi dans la dysfonction de l'OG, en particulier avec
ectasie, une indication chirurgicale.
Chez les patients symptomatiques,
que la fuite soit aiguë ou chronique, l'indication chirurgicale ne
se discute pas sauf contre-indication liée au terrain (âge
trop élevé, tare viscérale associée en particulier
respiratoire, lésions coronariennes sévères à
l'angiographie préopératoire). Le pronostic opératoire
est d'autant meilleur que la fonction ventriculaire est préservée.
En attendant un traitement digitalo-diurétique est indiqué,
de même qu'une anticoagulation en cas de fibrillation auriculaire.
Lorsque les lésions
anatomiques le permettent, une annulo-valvuloplastie reconstitutive
est préférable à un remplacement valvulaire.
Elle est possible dans 1/3 des cas. En effet, les complications
thrombo-embolique et hémorragique en cas de prothèse mécanique
sont dues au traitement anticoagulant. Les réinterventions sur
bioprothèse sont fréquentes.
Enfin, la conservation d'un
appareil sous-valvulaire correct en cas de plastie améliore la
fonction ventriculaire. Le remplacement valvulaire fait appel aux prothèses
mécaniques à bille plutôt qu'à disque ou aux
bioprothèses (nécessité de toute façon d'un
traitement anticoagulant pour la fibrillation auriculaire).
Dans l'insuffisance mitrale aiguë, une prise en charge en soins
intensifs est nécessaire pour lutter contre l'oedème
aigue pulmonaire et équilibrer la fonction ventriculaire de ces
patients avant une intervention en semi-urgence.
4) Résultats
Le risque opératoire
est faible, <5%. Il dépend largement de la fonction cardiaque
avant intervention.
Les résultats à
long terme sont excellents quelque soit le type d'intervention puisque,
à 10 ans, 80% des patients sont asymptomatiques et 1/3 ont pu reprendre
une activité professionnelle.
5) Surveillance
Elle est justifiée
par les complications différentes selon le type d'intervention.
Le remplacement d'une bioprothèse
survient au bout de 7ans en moyenne. Un geste conservateur ne met pas
à l'abri d'une récidive.
De ces faits, la surveillance
clinique, electro-cardiogramme et échocardiographique de
même que la prophylaxie
de l'endocardite infectieuse et la surveillance d'un éventuel
traitement anticoagulant est nécessaire.
Une surveillance annuelle de
la prothèse par échographie cardiaque est généralement
pratiquée.
Dernière
modification de cette fiche : 27/08/2007
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