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> Neurologie

HYPERTENSION INTRACRANIENNE

Définition, Intérêt
Physiopathologie
Circonstances de Découverte

Diagnostics Différentiel, de Gravité. Pronostic
Diagnostic Etiologique
Traitement, Conclusion




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TRAITEMENT

1) Buts

Faire diminuer l'hypertension intra-cranienne en diminuant l'un des volumes en présence.

2) Moyens

Le traitement étiologique chaque fois qu'il est possible.

La tête du malade doit être positionnée en position neutre et il ne doit pas tousser.

Le traitement symptomatique dont les différentes modalités sont:

* Les solutés hypertoniques (Mannitol à 10 ou 20%, glycérol à 10%) appellent l'eau extravasculaire vers le secteur vasculaire alors éliminée par diurèse osmotique.

* Les diurétiques comme l'acétazolamide (Diamox) ou le furosémide (Lasilix) inhibent la sécrétion de liquide cephalo-rachidien et potentialisent l'effet des 2 précédentes thérapeutiques.

* La corticothérapie restaure la barrière hémato-encéphalique de façon partielle. Le tétracosactide (Synacthène immédiat) a longtemps été utilisé surtout en France à la posologie d'1 ampoule IV ou en perfusion 3X/j, relayé par le Synacthène retard avec une périodicité variable selon l'état clinique. Actuellement, on lui préfère la dexaméthasone (4 à 10 mg IV toutes les 6 heures durant 24 à 72 heures) ou le méthylprednisolone.

* L'hyperventilation induit une vasoconstriction par baisse de la PCO2 et augmentation de la PO2.

+ Le traitement de l'hydrocéphalie est l'apanage des dérivations de liquide cephalo-rachidien qui peut être selon le caractère durable ou non de l'hydrocéphalie:

- un drainage ventriculaire externe par un cathéter positionné dans la corne frontale du ventricule droit. Le risque principal est l'infection méningée.

- une dérivation interne ventriculo-péritonéale (plutôt que ventriculo-cardiaque) par une valve dont la pression d'ouverture peut être réglée. Le bon fonctionnement est vérifié par la pression digitale de la pompe SC ou par le scanner. Les complications sont fréquentes et nombreuses: occlusion des cathéters, hyperdrainage et risque d'hématome sous dural, migration, infections uni- ou bipolaire.

+ s'il s'agit d'un obstacle entre le 3°ventricule et la citerne, la ventriculo-cisternotomie permet la communication des 2 cavités.

3) Indications

Le traitement chirurgical étiologique ne sera tenté qu'après réduction de la pression intra-cranienne, que son origine soit un oedème ou une dilatation ventriculaire.


Les solutés hypertoniques sont réservés à l'hypertension intra-cranienne immédiatement menaçante. C'est le cas dans les hypertensions intra-craniennes traumatiques ou peropératoires. Le risque d'hyperosmolarité et de toxicité rénale limite la durée du traitement par Mannitol. Le glycérol par voie orale a l'avantage de pouvoir être prescrit plus durablement dans les situations subaiguës.

Dans les cas moins aigus ou quand existe des signes neurologiques déficitaires, les corticoïdes sont prescrits en première intention, éventuellement associés aux diurétiques au moins au début. Ils ont leur place au cours de la radiothérapie des récidives des tumeurs malignes.

Le drainage externe est indiqué quand l'hydrocéphalie est prévue de courte durée, par ex lors d'un engagement.

En dernier recours, chez les patients dont l'hypertension intra-cranienne a entraîné un coma ou quand elle est inaccessible au traitement médical en particulier dans les traumatismes craniens et dans les suites opératoires, la sédation par barbituriques ou benzodiazépines permet de réduire la pression intra-cranienne par régularisation de la ventilation tout en protégeant le parenchyme cérébral. Elle ne doit jamais être mise en oeuvre sans scanner préalable car toute surveillance neurologique est alors impossible.

4) Résultats

La corticothérapie a des effets essentiellement cliniques. La pression intra-cranienne et la radiologie sont peu modifiées.

Les solutés hypertoniques ont une action rapide mais qui cesse rapidement à l'arrêt de la perfusion. En outre, un effet rebond peut survenir.

La sédation est très rapidement efficace mais impose une surveillance stricte.

5) Surveillance

La surveillance d'une sédation passe par le monitorage permanent de la pression intra-cranienne (qui doit rester<15mmHg) et la pratique de scanners réguliers. Le risque infectieux bronchopulmonaire est majeur.

CONCLUSION

L'hypertension intra-cranienne est tolérée tant que les mécanismes compensateurs fonctionnent. La décompensation expose au risque d'engagement avec mise en jeu du pronostic vital. L'examen clinique est peu évocateur contrairement à l'imagerie. La mise en route du traitement, symptomatique toujours, étiologique parfois, ne souffre d'aucun délai.

Dernière modification de cette fiche : 26/10/2007


 Auteur : Equipe Médicale Medinfos

 

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