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> Neurologie

ORIENTATION DIAGNOSTIQUE ET CONDUITE A TENIR DEVANT UN COMA

Définition, Intérêt
Physiopathologie
Conduite à tenir devant un coma

• Les coma traumatiques
• Les coma non-traumatiques

Diagnostic Différentiel
Diagnostic Etiologique

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CONDUITE A TENIR devant un coma

2) Les coma non-traumatiques

a) Appréciation des grandes fonctions vitales et mesures thérapeutiques immédiates

* Appréciation de l'état respiratoire: liberté des voies aériennes, oxygénothérapie éventuellement par intubation/ventilation

* Appréciation de l'état cardiovasculaire: traitement immédiat d'un éventuel collapsus, scope.

* Prise de température

* Correction d'une éventuelle hypoglycémie, d'une hypovitaminose B1 à la dose de 1g/j (encéphalopathie de Gayet-Wernicke), traitement antiépileptique en cas de convulsion par diazépam (Valium) ou clonazépam (Rivotril), administrer un antidote spécifique comme le flumazénil ou le naloxone. Toutes ses mesures sont à prendre si la suspicion clinique est assez forte.

Certaines manifestations peuvent être en rapport avec le dérèglement des fonctions végétatives (rythme respiratoire, collapsus et hypertension artérielle, hypo- ou hyperthermie ...).

b) Examens complémentaires systématiques

numération formule plaquette/VS, TP/TCA, groupage, ionogramme sanguin et urinaire/glycémie/calcémie/urée/créatinine
bandelette, radiographie pulmonaire, gaz du sang, hémocultures en cas de fièvre
alcoolémie et recherche de toxiques dans le sang, les urines et le liquide d'aspiration.

c) Anamnèse: essentielle pour l'orientation diagnostique

Notion d'un traumatisme cranien.
Les circonstances de survenue, le mode d'installation et les éventuels Signes fonctionnels précessifs (céphalées, déficit focalisé, infection...).
+ Les antécédents en particulier cardiovasculaires et traitement en cours.

d) L'examen général est orienté par les grands groupes étiologiques et recherche ...

... les signes de traumatisme cranien, de syndrome infectieux
... des signes d'intoxication (odeur de l'haleine, piqûres du toxicomane...) ou d'affection systémique ou endocrinienne.

e) Examen neurologique: rapide, il doit être systématique et rigoureux

* Recherche prudente en cas de suspicion de traumatisme cranien d'un syndrome méningé

* L'étude la motricité passe, chez un patient comateux, par l'étude de la réactivité à la douleur, les réactions d'éveil et d'orientation, la recherche d'une paralysie faciale.

Les réactions appropriées de retrait et d'évitement indiquent une conservation des voies sensitivo-motrice, l'abolition unilatérale indique une hémiplégie par interruption de la voie cortico-spinale, l'abolition bilatérale des lésions bilatérales.

Les réactions inappropriées, lentes, stéréotypées et sans finalité apparente, se font en:

- décortication par souffrance hémisphérique étendue (flexion/adduction des membres supérieurs, extension des membres inférieurs).

- décérébration par souffrance interne de la partie haute du tronc cérébral (extension/adduction/ rotation interne en un mouvement d'enroulement des membres supérieurs, et extension des membres inférieurs).

* L'étude du tonus musculaire rapporte:

- une hypotonie latéralisée dans les hémiplégies
- une hypotonie généralisée évocatrice de certains diagnostic (comas toxiques et métaboliques) mais peut aussi simplement témoigner de la profondeur du coma
- une hypertonie extrapyramidale dans l'encéphalopathie hépatique, les intoxications au CO (monoxyde de carbone) et aux neuroleptiques

* Observation de mouvements anormaux comme des clonies, un astérixis ou des myoclonies disséminées.

* Etude des réflexes ostéo-tendineux.

* L'analyse de la respiration peut apporter des informations essentielles:

* L'examen des yeux est le temps fort de l'examen neurologique:

- une résistance à l'ouverture palpébrale évoque un blépharospasme ou une conversion hystérique

- le clignement spontané implique l'intégrité de la FRAA, le clignement à un stimulus lumineux ou sonore l'intégrité des voies afférentes sensorielles, le clignement à la menace un certain degré d'activité corticale

- le réflexe cornéen est un clignement et une élévation du globe. Il met en jeu le trijumeau et ses connexions avec le VII et le III.

- la pupille et le réflexe photomoteur.

- la position des globes oculaires:

perte de parallélisme horizontal signant une atteinte des NOC III et VI
déviation conjuguée des yeux vers l'hémiplégie quand la lésion est protubérantielle, controlatérale à l'hémiplégie quand la lésion est hémisphérique
déviation oblique des yeux dans les lésions du tronc cérébral
déviation en bas et en dedans dans les lésions thalamiques.

- les mouvements spontanés des globes: l'errance oculaire signifie l'intégrité de la protubérance et des NOC, le boobing oculaire ou succession irrégulière d'abaissements rapides suivis d'une remontée plus lente une atteinte protubérantielle.

- les réflexes oculocéphalogyres quand présents signent l'intégrité du tronc cérébral: le réflexe oculocéphalique est le phénomène des 'yeux de poupée', le réflexe oculovestibulaire par stimulation à l'eau froide se manifeste par la déviation lente et tonique des yeux vers le côté stimulé.

* Le fond d'oeil sans mydriatique recherche un oedème témoignant alors d'une hypertension intra-cranienne.

A terme, le coma est classé:

- en stades I (vigil), II (léger et réactif), III (aréactif) et IV (dépassé: plusieurs EEG plats sans intoxication)
- plus souvent selon l'échelle de Glasgow (E⁴, M⁶, V⁵)

f) Examens complémentaires urgents selon l'orientation étiologique

Scanner en cas de traumatisme cranien ou de cause du coma indéterminée

Radiographies du rachis en cas de traumatisme complétant le scanner cérébral

ponction lombaire après scanner dans tous les coma fébriles. Le patient séropositif constitue un cas tout à fait particulier.
Selon les éléments de suspicion clinique: dosage de CO, frottis sanguin et goutte épaisse, dosages hormonaux...

L'EEG montre un ralentissement diffus, les ondes a sont remplacées par des ondes d, il y a peu ou pas de réactions aux divers stimuli. Cependant, l'intérêt diagnostic est grand dans certaines étiologies spécifiques, comme les encéphalopathies herpétique, hépatique, toxique ou métabolique, et évidemment l'épilepsie.

g) Attitude thérapeutique en réanimation sous surveillance stricte, en particulier neurologique

Le traitement symptomatique maintient les fonctions vitales et prévient les complications du décubitus:

- apports hydroélectrolytiques adaptés aux ionogrammes
- apports Vitaminiques (B1, B6, PP), de phosphore et folates quotidiens
- ventilation assistée et ses contraintes
- alimentation par sonde naso-gastrique ou parentérale de 2 000Cal/j au minimum
- nursing et kinésithérapie
- soins et occlusion des yeux
- HBPM

Le traitement étiologique dépend bien évidemment de la cause du coma.

Dernière modification de cette fiche : 26/10/2007