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> Neurologie

ORIENTATION DIAGNOSTIQUE ET CONDUITE A TENIR DEVANT UN COMA

Définition, Intérêt
Physiopathologie

Conduite à tenir devant un coma
Diagnostic Différentiel
Diagnostic Etiologique




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DIAGNOSTIC étiologique

Devant un coma, il faut toujours savoir évoquer de causes multiples intriquées:

- intoxication alcoolique aigue et médicament
- intoxication alcoolique aigue et hypoglycémie
- intoxication alcoolique aigue et traumatisme cranien
- méningoencéphalite et hyponatrémie

1) Causes traumatiques: hématome extra-dural, hématome sous dural

Le diagnostic peut être moins évident chez le vieillard et l'éthylique qui méconnaissent souvent le traumatisme cranien, ou quand existe un intervalle libre prolongé.

Dans certains cas, il est difficile de dire si le traumatisme cranien a précédé le coma ou l'inverse. Sur certains terrains, une complication hémorragique peut survenir pour des traumatismes mêmes minimes (éthylique, sujet âgé, trouble de l'hémostase ou anticoagulants).

2) Causes métaboliques et carentielles: de la confusion au coma profond progressivement, elles doivent être rapidement détectées car accessibles à un traitement rapidement efficace

Les manifestations motrices sont souvent présentes avec au maximum convulsions. Il n'y a pas de signes déficitaires focaux, les réponses pupillaires sont conservées.


a) Hypoglycémie: sueurs abondantes et babinski bilatéral ± convulsions

b) Hypo- et anoxie cérébrale, quelque soit sa cause

c) Troubles ioniques: hyper- ou déshydratations majeures, hyper- et hyponatrémie, hypercalcémie

d) Hypothermie profonde, au maximum état de mort apparente

e) Encéphalopathie de Gayet-Wernicke

f) Encéphalopathie hépatique: astérixis, myoclonies, hypertonie extrapyramidale. Doit faire chercher un facteur déclenchant.

g) Encéphalopathie de l'insuffisance rénale chronique évoluée

* Encéphalopathie urémique avec manifestations motrices et crises comitiales

* Encéphalopathie des hémodialysés par intoxication aluminique

h) Encéphalopathie respiratoire par conjonction de l'hypoxie/hypercapnie. Doit faire chercher un facteur déclenchant.

i) Endocrinopathies

* Complications métaboliques aiguës du diabète
* insuffisance surrénalienne aigue
* Coma hypothyroïdien
* Coma hypopituitarien
* Coma de l'hyperparathyroïdie par le biais de l'hypercalcémie

3) Causes toxiques

a) intoxication alcoolique aigue: ne pas méconnaître une autre cause!!

b) Intoxications médicamenteuse: importance des recherches de toxiques

Barbituriques et benzodiazépines: coma calme

Anti-dépresseurs tricycliques: risque de trouble du rythme à partir d'une dose de 10mg/kg

Lithium: risque de troubles cardiovasculaires

Anticholinergiques: pupilles dilatées aréactives.

c) Surdosage en opiacés ou overdose: myosis serré bilatéral

d) Intoxications accidentelles

CO: les signes cutanés sont inconstants. Le dosage de la carboxyhémoglobine fait le diagnostic. Le pronostic dépend de la précocité de l'oxygénothérapie éventuellement hyperbare.

Organophosphorés: myosis serré bilatéral.

4) Causes vasculaires: installation brutale ou rapide de signes neurologiques focalisés

hépatomégalie/hémorragie intracérébrale/ischémie
Encéphalopathie hypertensive de l'hypertension artérielle maligne/thrombophlébite cérébrale.

5) Causes infectieuses: importance de la ponction lombaire

méningoencéphalite: virale (herpétique), bactérienne, parasitaire (neuropaludisme).
Abcès cérébral compressif (cf ci-dessous).

6) Processus expansifs

Tumeurs cérébrales avec engagement.
hématome sous dural chronique.

7) Origine comitiale

Post-critique: la confusion habituelle peut aller jusqu'au coma avec hyperpnée et babinski

Etat de mal infraclinique: en effet, les crises peuvent être asymptomatiques et se résumer au coma. L'EEG fait le diagnostic.

Dernière modification de cette fiche : 26/10/2007


 Auteur : Equipe Médicale Medinfos

 



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