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> Hépatologie - Gastrologie - Entérologie

ORIENTATION DIAGNOSTIQUE ET CONDUITE A TENIR DEVANT UNE DIARRHEE CHRONIQUE

Définition, Intérêt et Physiopathologie
Diagnostic: la démarche
Diagnostics Différentiel, de Gravité
Diagnostic Etiologique
Conclusion




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DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
Les diarrhées chroniques avec ou sans malabsorption

1) Les diarrhées chroniques hydroélectrolytiques

a) Diarrhées lésionnelles: il existe une ou plusieurs lésions macroscopiques faisant le diagnostic

* Les étiologies sont dominées par les colites inflammatoires de la rectocolite hemorragique et de la maladie de Crohn, mais aussi par les causes tumorales (polype, adénocarcinome, lymphome).

* Les antécédents orientent parfois vers une colite post-radique pouvant survenir des années après l'exposition, une diarrhée post-antibiotique dont la forme la plus grave est la colite pseudo-membraneuse, ou la diarrhée aux laxatifs.

* Les diarrhées infectieuses sont rarement chroniques mais on doit les rechercher de principe: diarrhées parasitaires chez le sujet sain, virales chez l'immunodéprimé, à herpès ou cytomégalovirus.

b) Diarrhées motrices


- volume des selles en règle modérément augmenté<500g/j

- accélération du temps de transit<8h (normal entre 18 et 24h) après l'absorption de 2 gélules de rouge carmin

- selles impérieuses post-prandiales sans altération de l'état général

- présence d'aliments non-digérés pris le jour même

- cédation lors d'une épreuve de jeûne et lors de l'utilisation des freinateurs du transit

+ ionogramme fécal normal

Peut s'y associer une discrète stéatorrhée en relation avec l'accélération du transit. A l'inverse, une diarrhée non-motrice peut aussi s'accompagner d'une accélération du transit.


80 à 90% des diarrhées motrices sont en rapport avec un côlon irritable: les données cliniques et la négativité des explorations paracliniques sont caractéristiques. En particulier, l'ancienneté de la diarrhée chronique contrastant avec l'absence de retentissement nutritionnel est très fortement évocatrice.

Les autres causes sont:

- les causes endocriniennes dont l'hyperthyroïdie, le cancer médullaire de la thyroïde et les tumeurs carcinoïdes. Le vipome entraîne un choléra pancréatique ou syndrome de Verner-Morrison: à une hypersécrétion s'ajoute un trouble de la réabsorption.

- les causes neurologiques comme une vagotomie, une sympathectomie lombaire, une neuropathie diabétique ou amyloïde, un syndrome de Shy-Drager

- Les syndromes post-gastrectomie (peut alors s'y associer une hypochlorhydrie avec pullulation microbienne) ou post-colectomie

- Les causes médicamenteuses (sympatholytique) ou toxique (alcool)

+ Les résections>1m, les fistules et courts-circuits du grêle peuvent être classés dans cette catégorie.

c) Diarrhées sécrétoires


- Diarrhées de volume important
- persistance lors de l'épreuve du jeûne
+ osmolarité fécale proche de celle du plasma avec disparition du tension artérielle

Le transit peut être discrètement accéléré. Les désordres hydroélectrolytiques sont fréquents.


1/3 des diarrhées sécrétoires sont dus à l'abus de laxatifs. La recherche d'anthraquinone dans les urines et de phénolphtaléine dans les selles, produits les plus souvent responsables, peut être utile. Les biguanides, la colchicine, les digitaliques et les hormones thyroidiennes peuvent aussi être incriminés.

Les maladies inflammatoires du tube digestif, un polype villeux hypersécrétant ou une parasitose peuvent aussi donner ce tableau. Citons un possible vipome.

d) Les diarrhées osmotiques: présence dans la lumière intestinale de produits non-absorbés entraînant un appel d'eau et d'électrolytes

- borgborygmes, météorisme, selles mousseuses et acides font partie du tableau clinique
- la diarrhée cède au jeûne
+ le tension artérielle est augmenté>50mOsm/kg

L'absorption intempestive de laxatifs osmotiques ou d'antiacides est le plus souvent en cause.

La malabsorption des hydrates de carbone par déficit en disaccharidase (diarrhée remontant à l'enfance, intolérance au lait, test d'exclusion et de réintroduction, breath-test utilisant le sucre correspondant) ou par malabsorption élective d'un monosaccharide doit cependant être suspectée

e) Les diarrhées volumogéniques

Le syndrome de Zollinger-Ellison s'accompagne de l'inondation du tube digestif par les sécrétions digestives hautes dans 70% des cas. La diarrhée occasionnée peut être du type hydroélectrolytique mais aussi du type malabsorption par inactivation des sécrétions pancréatiques.

Le diagnostic repose sur le contexte familial parfois évocateur de néoplasie endocrinienne multiple (NEM), la notion d'ulcères multiples et récidivants de localisation atypique, et l'étude de la sécrétion acide basale et stimulée.

2) Les diarrhées chroniques avec malabsorption


Les données cliniques: stéatorrhée, signes de carence nutritionnelle et vitaminique
Les données paracliniques: hypocholestérolémie, hypoprotidémie/hypoalbuminémie, troubles de l'hémostase par baisse du TP, anémie. Cette dernière peut être le fait d'une carence martiale et/ou vitaminique.
- Les tests dynamiques permettent de préciser le siège de la malabsorption.

a) L'insuffisance pancréatique exocrine

Il s'agit en fait ici d'une maldigestion des graisses, avec malabsorption des vitamines liposolubles. Rappelons rapidement les examens à entreprendre: recherche d'un diabète, de marqueurs tumoraux, d'une amylasémie augmentée/ASP, écho, scanner/CPRE et échoendoscopie. Tubage pancréatique et PABA-test sont intéressants pour mettre en évidence un déficit pancréatique modéré.

Les étiologies sont les suivantes: pancréatite chronique, cancer du pancréas, pancréatectomie, mucoviscidose. Le déficit congénital en lipase ou en colipase est rare.

Les déficits en sels biliaires par cholestase ou maladie/résection iléale peut donner le même tableau mais le contexte est différent.

b) Les anomalies du grêle

* Les malabsorptions d'origine pariétale

- Les atrophies villositaires sont dominées par la maladie coeliaque* dont le diagnostic repose sur l'anamnèse, les données anapath, la mise en évidence d'anticorps anti-gliadine et anti-endomysium et la réponse au régime sans gluten. Les autres causes d'atrophies villositaires sont le déficit en immunoglobuline A, la dermatite herpétiforme (qui ne serait qu'une forme de maladie coeliaque), la sprue tropicale, et la lambliase (dont le déterminisme serait un déficit en immunoglobuline A).

- La diarrhée chronique du SIDA peut être due à une parasitose de surface comme la cryptosporidiose ou une coccidiose, ou même à un pseudo-Whipple.

- La maladie de Whipple* est le type de malabsorption postentérocytaire. Elle associe syndrome de malabsorption, manifestations articulaires, adénopathie et altération de l'état général. Les biopsies jéjunales montrent la présence d'inclusions PAS+.

+ Parmi les causes rares, on trouve la maladie des chaînes a*, les lymphomes malins, la GEA à éosinophiles, l'amylose

- Le mécanisme de la malabsorption des ulcérations de la maladie de Crohn, du grêle radique et des entéropathies exsudatives est panpariétal

* Les malabsorptions d'origine intraluminale ou préentérocytaires

Les pullulations microbiennes responsables sont favorisées par les montages chirurgicaux (anses borgnes et courts-circuits), les diverticules et sténoses du grêle, l'achlorhydrie et les troubles de la motricité (sclérodermie, neuropathie végétative du diabète). Les déficits immunitaires primitifs et les lymphomes malins diffus du grêle peuvent réaliser le même tableau. Le tubage duodénal présente peu d'intérêt. Le diagnostic repose sur le breath-test au glycocolate et un traitement antibiotique d'épreuve par cyclines.

* Les malabsorptions d'origine vasculaire postentérocytaires

L'ischémie intestinale chronique, les lymphangectasies et les vascularites.

Dernière modification de cette fiche : 25/10/2007


 Auteur : Equipe Médicale Medinfos

 

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