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Urologie - Néphrologie
PROTEINURIE
Définition,
Physiopathologie
Circonstances de Découverte
Diagnostic Positif
Diagnostic Etiologique
Conclusion
DIAGNOSTIC
ETIOLOGIQUE
1) Protéinuries
intermittentes
a) Protéinurie orthostatique
C'est une protéinurie
qui apparaît chez l'adolescent, juste avant la puberté, en
particulier chez le longiligne à croissance rapide. Sa mise en
évidence obéit à un protocole rigoureux et est surtout
définie par des critères négatifs:
A T0, le patient mictionne
puis toutes les heures. Il se couche. A T+2h, il absorbe 200ml d'eau et
se lève. Les analyses d'urine sont effectuées à T+2h
et T+3h: elles montrent l'absence de protéinurie après
le coucher et sa présence en orthostatisme.
Les critères
définissant une protéinurie orthostatique sont: absence
d'antécédents, tension artérielle<15/9, protéinurie
absente en décubitus avec antidiurèse sensibilisante, moins
de 5000 globules rouges et leucocytes sur l'Addis, ECBU stérile,
créatinine<120 et clairance de la créat comprise entre
80 et 120, échographie rénale normale.
Son débit doit être
inférieur à 1g/24h. Comme la protéinurie physiologique,
elle est non-sélective et strictement isolée.
Elle disparaît spontanément et il n'y a aucune mesure à
prendre après en avoir fait la preuve.
b) Les autres protéinuries intermittentes
On en rapproche les autres
protéinuries liées à une modification de l'hémodynamique
rénale: protéinuries d'effort, de l'insuffisance
cardiaque en particulier droite, des hyperthermies importantes,
des polyglobulies et des hyperprotidémies
2) Protéinuries permanentes
a) Protéinuries associée
à des signes cliniques
Dans certains cas, la protéinurie
apparaît au cours de pathologies déjà connues (lupus
erythémateux disséminé), ou au cours de son
traitement (PR). Ailleurs, le tableau clinique n'a pas permis un diagnostic
formel. Dans les 2 cas, la ponction-biopsie rénale peut être
pratiquée, soit pour poser un diagnostic, soit pour orienter le
traitement.
b) Protéinurie isolée
Le débit de la protéinurie
et l'analyse du syndrome urinaire permettent de dégager plusieurs
situations:
- Une protéinurie>3g/l signe le syndrome néphrotique
(hypoprotidémie<60g/l et hypoalbuminémie <30g/l):
une néphropathie glomérulaire est certaine,
en sachant qu'une néphropathie glomérulaire peut coexister
avec une maladie interstitielle. Une protéinurie de ce type
sans syndrome néphrotique est le fait d'une néphropathie
glomérulaire débutante ou d'une protéinurie constituée
d'une globuline anormale.
* Une protéinurie
diminue quand la filtration glomérulaire est <50ml/min
* Une protéinurie
diminue quand l'hypoalbuminémie est très sévère
- Une protéinurie
comprise entre 1,5 et 3g/l sans anomalie morphologique tient pour
vraisemblable le diagnostic de néphropathie glomérulaire
- Une protéinurie<1,5g/l
associée à une hématurie tient pour probable
le diagnostic de néphropathie glomérulaire
Dans ces
3 cas, il faut recourir à la biopsie rénale pour identifier
le type d'atteinte glomérulaire.
Une protéinurie<1,5g/l associée à une leucocyturie
oriente vers une néphropathie interstitielle. La
biopsie est inutile voire dangereuse.
Une protéinurie<1,5g/l isolée peut aussi bien
être le témoin de lésions glomérulaires,
tubulaires, interstitielles, vasculaires ou d'une insuffisance urinaire.
Dans les 4 premiers cas, on a alors recours à la biopsie. L'excrétion
urinaire élevée de beta 2 micro-globuline ou de lysozyme
sont les marqueurs d'une atteinte tubulo-interstitielle.
c) Cas particuliers: le myélome, le diabète et l'hypertension
artérielle
- Chez le sujet âgé,
il faut penser en premier lieu au myélome. Une protéinurie
abondante sans syndrome néphrotique avec faible positivité
du dépistage à la bandelette attire l'attention. Elle est
constituée essentiellement de la protéine de Bence-Jones,
caractérisée par une précipitation à 50°C
et une redissolution à plus haute température.
L'immunoélectrophorèse
et plus fréquemment actuellement, l'immunofixation des protéines
urinaires, détermine le type de chaîne, k ou l.
- La microalbuminurie est
un marqueur précoce de la néphropathie diabétique.
Elle est détectée par des méthodes RIA ou immunohistochimiques
et est comprise entre 30mg et 300 mg/24h.
- La microalbuminurie est
également présente dans la néphroangiosclérose.
Dernière
modification de cette fiche : 05/11/2007
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