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Pneumologie
INSUFFISANCES
RESPIRATOIRES CHRONIQUES OBSTRUCTIVES COMPRENANT LES BPCO (Broncho-Pneumopathie
Chroniques Obstructives)
Définition,
Intérêt
Physiopathologie
Circonstances de Découverte
Diagnostics Positif, Différentiel
Diagnostic Etiologique
Evolution
Diagnostic de Gravité, Pronostic
Traitement
Conclusion
TRAITEMENT
1) Buts
Le but du traitement d'une
insuffisance respiratoire chronique obstructive peut se résumer
en une phrase: maintenir le style de vie dans des conditions aussi proches
de la normale que possible.
2) Moyens et indications
Ils peuvent être divisés
en 3 catégories distinctes:
a) La lutte contre l'infection
et les règles hygiéno-diététiques
* Le traitement rapide
d'une infection bronchopulmonaire est nécessaire avant
l'apparition d'une décompensation. Si les germes en cause sont
le plus souvent le Pneumocoque et haemophilus-influenzae, il ne
faut pas attendre les résultats bactériologiques avant d'instituer
une antibiothérapie à large spectre, éventuellement
associative, rapidement bactéricide par voie intra-veineuse
(par exemple Claforan/Amiklin). Ceci est surtout vrai dans les formes
graves. En effet, il est tout à fait possible qu'un autre germe
soit en cause. Une kinésithérapie lui est obligatoirement
adjointe.
* La prévention
des infections passe par la vaccination antigrippale annuelle,
antipneumococcique tous les 5ans et la prescription d'immunostimulants
pendant la période hivernale.
* Le sevrage tabagique
doit absolument être obtenu non-seulement pour éviter la
progression des lésions mais aussi car le tabagisme fait perdre
le bénéfice des thérapeutiques mises en oeuvre.
* Certaines situations sont
des situations à risque chez l'insuffisance respiratoire
chronique obstructive: exposition à des aérocontaminants
(poussière, gaz divers, pollen...), atmosphère confinée,
chauffage sans humidification, froid sec. Les séjours à
une altitude>1500m et les voyages en avion sont proscrits.
* Les repas doivent
être équilibrés, en petites quantités
pour éviter la distension gastrique, peu chargés en hydrates
de carbone qui majorent la PCO2. Une perte de poids est souhaitable
chez l'obèse.
b) Les traitement médicamenteux
* Les médicaments
à proscrire sont les tranquillisants quelle que soit
leur forme (une tolérance est faite pour les hypnotiques purs),
les dépresseurs centraux, les antitussifs, les beta-bloquants.
* Les médicaments
utiles se proposent de réduire la bronchoconstriction:
- les régulateurs de
la sécrétion bronchique ou mucorégulateurs
sont au mieux des médicaments adjuvants. Il doivent être
associés à une hydratation suffisante.
- la théophylline
a une action bronchodilatatrice et facilite le travail diaphragmatique.
Sa prescription se fait par voie buccale avec un composé d'action
longue (Armophylline, Euphylline).
- les beta 2-mimétiques
(salbutamol, terbutaline) sont les bronchodilatateurs les plus puissants.
Ils sont utilisés en aérosol doseur, de façon pluriquotidienne
à heures fixes et non pas à la demande.
- les anticholinergiques
(Atrovent, Tergisat) sont prescrits sous la même forme. Leur action
bronchodilatatrice est modeste mais synergique des beta 2-mimétiques.
Ils sont surtout utiles dans les formes hypersécrétantes.
- la corticothérapie
a un puissant effet bronchodilatateur mais ses effets sont retardés.
Un test d'efficacité est le préalable à tout traitement
qui se fait actuellement le plus souvent sous forme inhalée (Bécotide,
Pulmicort) pour éviter les effets secondaires d'une corticothérapie
systémique. Si une amélioration spirométrique ou
clinique est notée, le traitement est poursuivi.
En règle
générale, on commence le traitement par une association
de théophylline et de beta 2-mimétiques. L'inefficacité
lui fait adjoindre une corticothérapie.
+ l'almitrine améliore la PO2 en augmentant le rapport ventilation/perfusion.
L'indication préférentielle est la bronchite chronique obstructive
avec une PO2 comprise entre 60 et 65mmHg. L'inconvénient majeur
est l'apparition de neuropathies
périphériques des membres inférieurs. Le traitement
est discontinu.
c) L'oxygénothérapie
de longue durée (OLD)
Elle se propose de suppléer
les besoins en O2 des patients et de réduire la vasoconstriction
artérielle pulmonaire conduisant à terme au coeur pulmonaire
chronique:
Une PO2 de repos<55mmHg
est une indication sans restriction. Comprise entre 55 et 60mmHg, elle
nécessite des critères additionnels qui sont:
- une HTAP
- une symptomatologie de coeur pulmonaire chronique
- une polyglobulie
- une désaturation nocturne ou à l'effort
Les mesures gazométriques
sont faites à l'état stable sous traitement optimal sur
une période-test de 1 à 3mois. La durée nécessaire
pour être efficace est d'au moins 15h/j.
L'oxygénothérapie
par trachéotomie ou masque nasal n'est pratiquée qu'à
un stade tardif dans la maladie. Elle y est moins efficace que dans les
insuffisances respiratoires chroniques (IRC) restrictives.
d) La kinésithérapie
Le drainage bronchique
aide à l'évacuation des sécrétions. La rééducation
respiratoire est indispensable favorisant les mouvements respiratoires
volontaires. Enfin, il s'agit de réhabituer le patient à
l'effort: celui-ci augmente les capacités d'endurance et l'oxygénothérapie
doit y participer. Il doit être encouragé sauf en cas de
désaturation pour des efforts minimes.
3) Résultats
La mise en oeuvre du traitement
se ressent sur le confort de vie des patients. La baisse des infections
et des décompensations, une meilleure performance à l'effort,
le bien-être du patient sont les meilleurs critères d'efficacité.
5) Surveillance
La surveillance de loin en
loin d'une insuffisance respiratoire chronique obstructive se fait par
la répétition des examens fondamentaux que sont la radiographie
pulmonaire, les gaz
du sang, les épreuves
fonctionnelles respiratoires qui permettent de connaître l'évolution
globale de la maladie.
Dernière
modification de cette fiche : 05/11/2007
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