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Maladies infectieuses
PALUDISME
( DONT LES FORMES GRAVES )
Définition,
Intérêt
Physiopathologie
Clinique: l'accès de paludisme
Les formes graves
Les cas particuliers
Diagnostic Positif
Diagnostic Différentiel
Traitement
Conclusion
PHYSIOPATHOLOGIE
1) La chaîne épidémiologique
4 espèces de Plasmodiums
sont pathogènes chez l'homme:
* Plasmodium falciparum,
agent de la fièvre tierce dont la description la plus fidèle
est qu'il est 'petit, résistant et mortel'. Il est le plus
répandu en zone chaude. Sa longévité est en
moyenne de 2 mois et atteint exceptionnellement 1 an.
* Plasmodium vivax
des zones tempérées chaudes dont la durée
de vie est de 3 à 4 ans
* Plasmodium malariae
localisés dans des foyers tropicaux et vivant jusqu'à
20 ans
* Plasmodium ovale,
rare
En zone d'endémie palustre,
le réservoir est constitué, non pas par les sujets
malades, mais par les enfants autochtones peu immuns et porteurs de
gamétocytes.
La transmission est
assurée par la piqûre nocturne et indolore de l'anophèle
femelle, dont il existe de très nombreuses variétés.
L'adage des épidémiologistes 'pas d'anophèle, pas
de palu' doit être modulé par le fait qu'en milieu urbain
et tout particulièrement s'il existe une climatisation,
il n'y a pas non plus de paludisme.
Les espèces les plus
efficaces dans la transmission sont anthropophiles et endophiles,
càd pénétrant volontiers dans les habitations.
2 sortes de gîtes sont
à distinguer: les gîtes de ponte naturels ou artificiels,
et les gîtes de repos constitués par les herbes hautes.
La reproduction exige 'sang,
eau et chaleur', expliquant l'absence de paludisme pendant la saison
sèche ou froide selon la région, avec reprise respectivement
à la saison des pluies ou chaude; en pays tropicaux humides, la
transmission est perannuelle
En zone d'endémie, la transmission peut être:
| régions
équatoriales |
transmission
permanente |
immunité+ |
| régions
de savane |
transmission
saisonnière |
formes graves |
| régions
sahéliennes |
transmission
épisodique |
|
A ce mode de transmission majoritaire
s'ajoutent des transmissions exceptionnelles:
- le paludisme congénital
possible seulement si la mère n'est pas immunisée,
- le paludisme transfusionnel
ou du toxicomane grave car les trophozoïtes transmis sont
directement infectants
Chez le sujet réceptif, il n'existe aucune immunité
naturelle mais, soumis à des réinfestations multiples,
il développe une immunité toujours relative à
une espèce plasmodiale précise, incomplète et fluctuante
qui limite les effets pathogènes des Plasmodiums.
L'hémoglobineS du drépanocytaire
est toxique pour le plasmodium.
Les sujets les plus fragiles développant les formes graves sont
donc les enfants en bas âge et les transplantés
2) Le cycle parasitaire
en 2 phases
a) Le cycle schizogonique
asexué chez l'homme en 2 étapes (avec début de la
phase sexuée)
* L'étape hépatique
Les sporozoïtes inoculés
gagnent le foie en moins de 30'. Pendant 1 semaine, la multiplication
a lieu sous la forme de schizontes. A terme, la cytolyse
hépatique libère des mérozoïtes.
- Ce cycle est unique pour
Plasmodium falciparum alors qu'il peut être multiple pour
les autres espèces, avec production d'hypnozoïtes,
cellules plasmodiales quiescentes, rendant compte de la longévité
de leurs récurrences.
* L'étape érythrocytaire
Les mérozoïtes
pénètrent dans une hématie, se transforment en trophozoïtes
puis en schizontes qui se multiplient. L'éclatement du globule
rouge libère les schizontes qui peuvent aller coloniser d'autres
hématies. Après plusieurs cycles apparaissent des gamétocytes
mâles et femelles.
- Ce cycle de maturation de
48h ou 72h rend compte de l'évolution cyclique variable
de la fièvre. Celle-ci nécessite un taux-seuil d'hématies
parasitées pour se manifester.
b) Le cycle sporogonique
sexué chez l'anophèle
L'infestation de l'anophèle
a lieu lors d'un repas sanguin pris chez un paludéen. Seuls les
gamétocytes vont conduire à la formation de sporozoïtes
inoculés au sujet réceptif.
La température doit
être comprise entre 16 et 20°C selon l'espèce
plasmodiale et le cycle dure 10 à 40 jours.
3) La répartition
géographique
Les exigences bioécologiques
du cycle expliquent la répartition géographique:
- En zone intertropicale chaude et humide, l'affection est endémique
avec parfois des poussées épidémiques lors
de la saison des pluies. Plasmodium falciparum
domine. Cela concerne l'Afrique du sud du Sahara, l'Amérique
centrale et du sud, l'Asie méridionale et du sud-est.
- En zone subtropicale
ou tempérée chaude, le paludisme est saisonnier
et principalement du à Plasmodium vivax. Ici, il
s'agit de la Méditerranée orientale, du Moyen-Orient
et de l'Océanie.
+ Dans les pays tempérés, le paludisme est le plus
souvent une pathologie d'importation. En France, parmi les 3 000cas
recensés chaque année, 80% sont dus à Plasmodium
falciparum.
4) La chimiorésistance
Jusqu'à la fin des
années 70, l'efficacité et la bonne tolérance de
la chloroquine permettait d'éviter facilement la maladie. Complétées
par la lutte antivectorielle en zones d'endémie, elles laissaient
entrevoir la possible éradication du paludisme.
Ces données ont été
bouleversées par l'apparition de chimiorésistances, en
particulier à la chloroquine mais aussi à d'autres antipaludéens,
d'abord localisée mais dont l'étendue ne cesse de croître.
Cette chloroquino-résistance a plusieurs caractéristiques:
- extension géographique
de proche en proche
- émergence brutale
de foyers urbains
- hétérogénéité
dans une même région, voire dans une même ville
+ maintien de l'immunité
chez les sujets prémunis
Le mécanisme le plus
simple est la sélection d'espèces résistantes par
la pression médicamenteuse mais ce n'est pas le seul mécanisme
invoqué. Cette chimiorésistance est chiffrable en laboratoire
permettant un suivi épidémiologique précis.
Cela a donné lieu à
une catégorisation en 3 groupes de chimiorésistance en
constante évolution, auxquels vient s'ajouter un 4°groupe:
Groupe I: absence de Plasmodium falciparum ou pas de chloroquinorésistance
rapportée
Groupe II: présence de Plasmodium falciparum chloroquinorésistant
Groupe III: prévalence élevée de chloroquinorésistance
et multirésistance
+ Groupe IV: certaines régions très limitées d'Asie,
en particulier les zones forestières du Cambodiagnostice et de
Thaïlande.
5) Physiopathologie
La phase hépatique
est sans conséquence apparente. En revanche, l'hémolyse,
cause de l'anémie et de l'ictère, libère une substance
pyrogène.
Dans la rate et accessoirement
le foie, l'hyperplasie des cellules macrophagiques destinée
à la phagocytose des hématies parasitées est à
l'origine de l'hépato-splénomégalie clinique.
+ Les formes graves neuroméningées sont dues à la
séquestration des hématies parasitées dans
les capillaires cérébraux entraînant
une anoxie. En effet, sous l'influence de Plasmodium falciparum,
les hématies adhèrent aux cellules endothéliales
par des protubérances. Les perturbations métaboliques et
hydroélectrolytiques mais aussi les modifications de l'immunité
jouent également un rôle.
+ Plasmodium malariae
peut entraîner des néphroses en rapport avec le dépôt
glomérulaire de complexes immuns.
Dernière
modification de cette fiche : 10/10/2007
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