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CANCER DE L'OESOPHAGE

Intérêt, Physiopathologie
Circonstances de Découverte

Diagnostic Positif
Diagnostics Différentiel et de Gravité, Pronostic
Evolution
Traitement, Conclusion





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TRAITEMENT

1) Buts

Pratiquer quand elle est possible l'exérèse de la tumeur.

Appliquer un traitement palliatif dans les autres cas.

2) Moyens

- La chirurgie curative ou palliative, associée ou non à la radiochimiothérapie.

- La chimiothérapie, la radiothérapie et leur association.

Les principaux traitements de chimiothérapie actuellement utilisés sont :

La bléomycine, la mitomycine (administrée à la dose de 20 mg/m² IV toutes les 4 à 5 semaines), le méthotrexate (40 mg/m² une fois par semaine), le 5-fluorouracile, le cisplatine (100 mg/m² toutes les 3 semaines), le carboplatine, le paclitaxel (250 mg/m² en perfusion continue durant 24 heures), le docetaxel (75 à 100 mg/m² toutes les 3 semaines), l’irinotecan (125 mg/m² toutes les 6 semaines), la vinorelbine (25 mg/m² par semaine), la vindesine et le gefitinib (500 mg/jour).

Certaines associations peuvent être réalisées telles que cisplatine + bleomycine +/- vindesine, cisplatine + 5FU, cysplatine + paclitaxel, cysplatine + irinotecan +/- docetaxel, cisplatine + epirubicine + 5FU, cysplatine + 5FU, cysplatine + etoposide, cysplatine + etoposide+paclitaxel, cysplatine + vinorelbine, docetaxel + capecitabine, docetaxel + irinotecan.

- Les méthodes endoscopiques et brachythérapie.

3) Indications

Les indications sont impossibles à schématiser du fait de la grande variété des techniques médicales ou chirurgicales et de l'absence de consensus. Nous nous contenterons de décrire les techniques et d'énoncer les points importants de leur application.

Néanmoins, le schéma classique du traitement chimiothérapeutique est le suivant :

  • Pour les tumeurs loco-régionales, une association cisplatine-5FU avec une radiothérapie est proposée ;
  • En cas d’extension métastatique avec un bon pronostic, une association cysplatine + irinotecan est préconisée ;
  • En cas d’extension métastatique avec mauvais pronostic, un seul agent comme le taxane ou l’irinotecan peut être administré.

Signalons l'importance de la prise en charge de l'état nutritionnel, de la douleur et des phénomènes inflammatoires:

a) La chirurgie radiochimiothérapie

Seuls 30% des patients bénéficieront d'une chirurgie, malheureusement à visée curative que dans 10 à 15% des cas. La plupart du temps et selon le volume tumoral préopératoire ou les constatations histologiques postopératoires, la chirurgie est associée à la radiochimiothérapie pré- et/ou postopératoire:

L'oesophagectomie se doit d'être la plus large possible et utilisent donc les techniques de Lewis-Santy, Akiyama et Mac Keown, ces 2 dernières s'adressant aux cancers haut situés. Une anastomose oeso-gastrique par ascension de l'estomac rétablit la continuité. Une radiothérapie préopératoire devrait être obligatoire en raison de fréquentes métastases ganglionnaires infraradiologiques.

La chirurgie palliative connaît 2 modalités: celle des techniques précédentes mais laissant en place du tissu carcinomateux ou ganglions envahi, et celle laissant la tumeur en place mais la court-circuitant par une anastomose oesogastrique. Dans ce cas, leur mortalité opératoire est importante et ces techniques cèdent leur place aux traitements endoscopiques associés à la radiochimiothérapie, dont les survies ne sont pas meilleures mais qui améliorent le confort thérapeutique des patients.

b) Les méthodes endoscopiques associées à la radiochimiothérapie

Ce traitement s'adresse aux patients non-opérables. Nous allons détailler toutes les modalités du traitement:

* Les méthodes endoscopiques regroupent les dilatations, la réduction tumorale par laser ou électrocoagulation ou la mise en place d'une endoprothèse de Célestin après dilatation. Les prothèses sont actuellement réservées aux échecs de la réduction tumorale ou aux fistules. Les complications sont les hémorragies, la perforation ou une obstruction secondaire. En provoquant des douleurs, elle gêne la radiothérapie.

Une place à part doit être faite à la destruction tumorale par laser à colorant qui a une visée curative et qui s'adresse aux tumeurs superficielles

* La polychimiothérapie la plus utilisée est l'association 5-FU/cisplatine dont l'efficacité et la tolérance sont les meilleures. Ce traitement est particulièrement efficace sur les cancers de type épidermoide, associé à une radiothérapie initiale.

* La radiothérapie est faite en continu (5X2Gy/semaine pendant 5 à 6 semaines), ou plus récemment en split course (5X4Gy/semaine, repos de 2 semaines, id). Avec ce dernier schéma, le patient s'en trouve amélioré et elle est bien adaptée à la chimiothérapie.

* La brachythérapie (traitement par émission d’une source lumineuse) a pour but d’entrainer la formation de thromboses responsables de la nécrose de la tumeur.

4) Résultats

cf tableau pour les traitements chirurgicaux + survie à 5 ans de 15% pour les T2, <5% pour les T3.

L'association 5-FU/cisplatine à la radiothérapie en split-course donne des réponses>50% dans 70% des cas.

En 1980, la médiane de survie des sujets inopérables était de 6 mois .
La survie à 5 ans d'un cancer opéré était de 5%.
Actuellement, elle est de 12 à 14 mois et >20%.

5) Surveillance

Elle fait appel aux mêmes moyens que ceux qui ont contribué au diagnostic avec surveillance rapprochée lors des phases thérapeutiques, et bilan plus approfondi tous les 4 à 6 mois.

CONCLUSION

Le cancer de l'oesophage a toujours un pronostic effroyable malgré les progrès thérapeutiques réalisés. Un dépistage des sujets à risque devrait s'organiser pour détecter le cancer in situ. Les mesures de prévention contre l'alcoolisme et le tabagisme doivent être rappelées à cette occasion: en effet, une consommation modérée suffirait à faire baisser de 90% l'incidence du cancer.

Dernière modification de cette fiche : 25/10/2007


 Auteur : Equipe Médicale Medinfos

 

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