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Hématologie
LEUCEMIE
MYELOIDE CHRONIQUE
Définition,
Intérêt
Physiopathologie
Circonstances de Découverte
Diagnostic Positif
Diagnostic Différentiel
Formes Cliniques et Biologiques
Evolution
Pronostic
Traitement, Conclusion
TRAITEMENT
1) Buts
On s'efforce d'obtenir une
rémission hématologique avec si possible rémission
cytogénétique.
Le score pronostic permet
de dégager des indications thérapeutiques.
2) Moyens
a) traitement symptomatique
Citons la splénectomie
indiquée en cas de complications, l'irradiation splénique
à titre antalgique.
Les leucaphérèses
ont des indications en cas de thrombose, priapisme, grossesse et fortes
hyperleucocytoses. Elles servent aussi à congeler des cellules-souches
en vue d'une autogreffe.
b) traitement étiologique
L’imatinib
(400 à 600 mg/jour) représente actuellement le
traitement de référence de la LMC. Ce produit
a une capacité à inhiber l’activité
tyrosine-kinase de BCR.ABC, anomalie moléculaire responsable
de la LMC.
Ce produit n’est pas indiqué chez les personnes âgées,
les patients jeunes qui n’ont pas de donneur, ainsi que les patients qui
sont en phase d’accutisation ou en phase de blastose sérique.
Les chimiothérapies
suivantes ne sont actuellement quasiment plus prescrites :
- Les monochimiothérapies
à base l'hydroxyurée (Hydréa) à
la dose de 50mg/kg/j et le busulfan (Misulban) à la dose
de 0,05 à 0,1mg/kg. D'autres monochimiothérapies,
dépourvus elles aussi d'action cytogénétique,
sont prescrites en phase d'accélération.
- Les polychimiothérapies
associent alcaloïdes de la pervenche, anthracyclines, cytosine-arabinoside
et corticoïdes.
- Les allo- et autogreffes
de moelle sont précédées par un conditionnement
associant cyclophosphamide à forte dose et irradiation
corporelle totale (TBI).
- Les
Interférons alpha ( IFNa) sont utilisés
à la dose de 5MUI/m2 en sous-cutanée. Une adaptation
de cette dose à la tolérance et à l'efficacité
est nécessaire. Le syndrome pseudo-grippal constant
mais transitoire doit être traité en tant que
tel. La survenue de troubles psychiatriques de type dépressif
ou une absence de réponse cytogénétique
au-delà de 24 mois doit faire stopper le traitement.
Une approche immunologique
est actuellement en phase de développement.
3) Indications
L’imatimib
est indiqué en phase chronique et en phase d’accélération
de la maladie (phase blastique). Aucune contre-indication n’est
liée à l’age avec ce produit.
L'acutisation oblige
parfois aux traitements polychimiothérapiques.
4) Résultats
L’imatinib
entraîne une réponse favorable au niveau clinique
et hématologique, mais également une réponse
cytogénétique (normalisation du caryotype) et
une réponse biologique moléculaire.
Une résistance primaire (rare en traitement chronique)
ou secondaire est parfois observée.
Les allogreffes, meilleur
traitement du sujet jeune en phase chronique, donne 50 à 60% de
guérison: c'est le seul traitement curatif de l'affection.
Les autogreffes remettent les patients en phase chronique après
une acutisation.
Les
Interférons permettent non seulement
une rémission hématologique, mais aussi parfois une rémission
cytogénétique. La survie des patients en est significativement
améliorée. Les résultats sont meilleurs si le traitement
est débuté dans les 12 mois après le diagnostic,
si le patient a un score pronostic faible ou intermédiaire. On
s'efforce de maintenir des taux de globules blancs inférieur à
3000/ml, et de plaquettes inférieur à 100 000/ml.
5) Surveillance
Le traitement par imatinib
est parfois responsable de l’apparition de crampes, de
douleurs osseuses et articulaires, d’une élévation
des transaminases, de cytopénies. Une surveillance clinique
et biologique (hématologique et hépatique) s’impose
donc.
L'aplasie médullaire
doit être dépistée et ses complications traitées
préventivement: hémorragies par transfusions plaquettaires,
infections par les antibiotiques majeurs, anémie par transfusions
de poches de globules rouges.
En cas de greffe, les facteurs
de croissance hématopoiétiques permettent une sortie d'aplasie
rapide. La ciclo-sporine permet de minimiser les réactions du greffon
contre l'hôte (GVH).
Le traitement par
interféron a ses
spécificités que nous ne développerons pas ici.
Lors de la phase chronique,
la surveillance comprend le dépistage d'une accélération,
voire d'une acutisation.
CONCLUSION
La LMC a largement bénéficié
d'un diagnostic de plus en plus précoce mais aussi de possibilités
thérapeutiques nouvelles et efficaces, le développement
des greffes et surtout de l'allogreffe,
et l'introduction des IFN recombinants, qui permettent une guérison
et/ou une rémission cytogénétique.
Dernière
modification de cette fiche : 27/08/2007
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