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LEUCEMIES AIGUES MYELOBLASTIQUES

Définition, Physiopathologie
Diagnostic Positif
Diagnostic Différentiel
Diagnostic de Gravité initial
Pronostic
Traitement





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DIAGNOSTIC POSITIF

1) Clinique

Il est nécessaire de distinguer les signes revenant à l'insuffisance médullaire de ceux du syndrome tumoral.

a) Syndrome d'insuffisance médullaire

Il ne présente aucune spécificité. Cependant:

- L'anémie est quasi-constante mais son degré et sa tolérance sont très variables

- Les complications infectieuses surviennent quand la neutropénie est inférieure à 500/mm3. Leur localisation préférentielle est le poumon, la sphère ORL (angine des leucémies) et la peau. 1/2 des patients sont fébriles à l'admission mais une infection n'est réellement documentée que dans 5% des cas. La plupart de ces fièvres sont dites spécifiques, preuve en est leur disparition sous chimiothérapie.

- Se manifestant par un simple purpura, des gingivorragies ou des épistaxis, la thrombopénie s'observe dans 20% des cas. Les hémorragies viscérales se voient en cas de thrombopénie majeure (risque hémorragique immédiat) inférieure à 20 000/mm3, ou quand des troubles de la coagulation viennent s'ajouter (CIVD).

b) Syndrome tumoral

Les adénopathies, périphériques ou profondes, et l'hépato-splénomégalie, quand elles sont présentes, sont de taille variable.

Les infiltrations cutanées ou leucémides, l'hypertrophie gingivale et la leucostase sont fréquentes dans les leucémies aigues myéloblastiques.

La leucostase est la conséquence d'une hyperleucocytose>100 000/mm3. Elle peut prendre 2 aspects selon l'organe envahi: dyspnée et opacités bilatérales diffuses quand le poumon est atteint, céphalées et obnubilation traduisant une mauvaise circulation cérébrale.

Ces divers signes sont diversement associés et le tableau clinique initial est alors très varié: de la forme asymptomatique découverte sur un hémogramme systématique au tableau gravissime avec hémorragies et septicémie.


2) Par une complication

Le syndrome de lyse tumorale est exceptionnel dans les leucémies aigues myéloblastiques.

3) Biologie

a) numération formule plaquette

Faite en urgence, elle montre:

- une anémie normocytaire, normochrome arégénérative d'importance variable
- une leucocytose variable, certaines formes ne s'accompagnant pas de passage sanguin, d'autres étant très hyperleucocytaires (hyperleucocytose>10 000/mm3). La morphologie des blastes peut être observée. La neutropénie doit être quantifiée.
- La thrombopénie doit être quantifiée.

b) Myélogramme

Le diagnostic de leucémie aigue myéloblastique est porté devant une infiltration myéloblastique médullaire>30%, quelque soit la rapidité d'évolution et le degré de passage sanguin des cellules leucémiques. Cette infiltration atteint souvent des valeurs de 80-90% avec disparition quasi-complète des lignées myéloïdes normales avec blocage de la maturation myéloïde (disparition des myélocytes et métamyélocytes).

Si une maturation persiste, elle est dysmorphique consistant en une dégranulation des polynucléaires neutrophiles (anomalie de Pelger-Huet). Les blastes ont un rapport Nucléo-cytoplasmique très élevé, un ou plusieurs nucléoles, un cytoplasme basophile sans grain.

Le MGG met ici en évidence des granulations azurophiles cytoplasmiques prenant parfois un aspect en bâtonnets, et alors appelé corps d'Auer: c'est un signe cytologique de différenciation myéloïde.

La classification Franco-Américano-Britannique (F-A-B) définit 7 types cytologiques de myéloblastes définissant 7 leucémies aigues myéloblastiques différentes:

M1 ou myéloblastique indifférenciée (15%)

M2 ou myéloblastique avec maturation myéloïde partielle (20%)

M3 ou promyélocytaire (8%)
C'est une leucémie aigue myéloblastique du sujet jeune. Les corps d'Auer peuvent parfois se regrouper en amas ou en fagots. La CIVD est pratiquement constante dans cette forme, faisant le pronostic initial de l'affection.

M4 ou myélomonoblastique (25%)
Les myéloblastes et monoblastes ont une morphologie particulière et présentent des estérases à l'examen cytochimique.

M5 ou monoblastique (25%)
Le syndrome tumoral y est particulièrement important, avec localisation gingivales et cutanées. La CIVD y est importante.

M6 ou érythroblastique (érythroleucémie; 8%)
Le contingent érythroleucémique compose 50% des cellules blastiques.

M7 ou mégacaryoblastique (1%)
Ici, seule la microscopie électronique permet de faire le diagnostic avec certitude.

NB: Seules M3 et M5 ont des particularités cliniques. M4, M6, M7 présentent des particularités biologiques.

Les réactions cytochimiques sont positives: coloration des myéloperoxidases par la benzidine et le noir Soudan B, et l'inhibition des estérases par le fluorure de sodium dans les formes monocytaires. Le PAS montre une positivité en mottes cytoplasmiques non-spécifique.

NB: positivité du PAS, positivité des peroxydases et des estérases!!!

L'immunophénotypage n'est ici utile que pour marquer la différenciation lymphoïde ou myéloïde.

Le caryotype permet de retrouver des anomalies en rapport avec le phénotype de la leucémie aigue myéloblastique:

Certaines sont de bon pronostic: c'est le cas de la translocaion (15, 17) des leucémies aigues myéloblastiques3, ou de la translocaion (8, 21) des leucémies aigues myéloblastiques2.

D'autres sont associées à un pronostic intermédiaire: c'est le cas de la t(9, 11) des leucémies aigues myéloblastiques 4 et 5.

Enfin, certaines sont associées à un mauvais pronostic, comme les délétions 5 et/ou 7, trisomie 8 des leucémies aigues myéloblastiques myéloblastiques faisant suite à un syndrome myélodysplasique ou à une exposition toxique.

La biologie moléculaire permet dans les cas difficiles d'affirmer le caractère B ou T des cellules (réarrangement des gènes codant pour les immunoglobulines ou pour le récepteur des lymphocytes T). La PCR détecte le réarrangement génomique caractéristique du clone leucémique alors que le patient est en rémission chronique, signant alors une maladie résiduelle.

Les dosages du lysozyme sanguin et surtout urinaire sont élevés dans les formes avec participation monoblastique. La glycophorine A, détectée par anticorps monoclonaux, est caractéristique des érythroleucémies.

± Biopsie médullaire

Elle n'est réalisée que si le myélogramme est impossible. Elle visualise une éventuelle fibrose, confirme l'infiltration maligne diffuse et massive mais ne permet pas d'étude morphologique du fait d'artefacts.

Dernière modification de cette fiche : 27/08/2007


 Auteur : Equipe Médicale Medinfos

 

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