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Hématologie
LEUCEMIES
AIGUES LYMPHOBLASTIQUES
Définition,
Physiopathologie
Diagnostic Positif
Diagnostic Différentiel
Diagnostic de Gravité initial
Formes Cliniques
Pronostic
Traitement
TRAITEMENT
Il semble important d'exposer
les principes du traitement dans l'ordre chronologique de leur application.
1) traitement d'induction
pour l'obtention d'une première rémission chronique
La toxicité hématologique
est majeure et le traitement ne se conçoit qu'en milieu spécialisé
pour pallier les conséquences en particulier infectieuses qui peuvent
survenir.
Des anomalies du caryotype
sont à rechercher car influencent
largement la nature du traitement et son caractère agressif ou
non. Les translocations à rechercher sont t(12,21), t(1 ;19),
t(9 ;22), t(4 ;11). L’âge est également
un facteur à prendre
en considération, les formes les plus agressives étant
rencontrées chez les enfants de moins d’un an. Le nombre
de cellules pathologiques mesurées en périphérie
ainsi que l’existence de cellule T doivent également être
recherchées.
La rémission est obtenue
dans 75% des cas après mise en
oeuvre d'une polychimiothérapie de 4 semaines associant alcaloïdes
de la pervenche (vincristine, vindésine), prednisone et 6 à 12
doses de L-asparaginase.A ces trois produits peut être rajouté un
quatrième, une anthracycline (doxorubicine). A ces 4 drogues
de base peuvent être associées le cyclophosphamide et le méthotrexate.
La rémission est définie
comme un retour des paramètres clinico-biologiques pendant au
moins un mois: cela inclut une moelle de richesse normale contenant
moins de 5% de blastes et assurant en périphérie plus de
1000 polynucléaires neutrophiles et plus de 100 000 plaquettes/mm3.
2) traitement après
l'obtention d'une première rémission chronique
a) Prophylaxie neuro-méningée
Elle est justifiée
par le fait que, plus la rémission chronique se prolonge, plus
les rechutes s'observent au niveau méningé (méningite
leucémique). Les méninges sont alors nommées 'sanctuaire'.
La chimiothérapie
intrathécale associe 5 injections de méthotrexate/corticoïde.
La radiothérapie comprend l'ensemble de l'encéphale
jusqu'à C2, délivrant 18 à 24 Gy en 2 semaines. Ces
mesures prophylactiques doivent débuter dès la rémission
chronique obtenue.
b) traitement général
C'est un traitement d'entretien
et de consolidation de la rémission chronique par l'alternance
d'une chimiothérapie continue mais modérée de purinéthol
quotidien, de méthotrexate hebdomadaire, et de cures plus intensives
tous les 3 ou 4 mois en milieu spécialisé. Ce traitement
dure au total 3 ans en l'absence de greffe de moelle.
La première
de ces cures intensives doit être précoce, et ce d'autant
plus qu'il existe des facteurs pronostic péjoratifs. La répétition
exclusive du traitement d'induction aboutit immanquablement à la
rechute.
Seuls 30 à 40% des patients ont une chance de guérison,
la majorité des rechutes se faisant pendant le traitement ou au
cours de l'année qui suit l'arrêt de la chimiothérapie.
NB: les résultats chez l'enfant sont bien plus
encourageants: la rémission chronique est obtenue dans 90% des
cas, et la guérison dans 70%.
La durée moyenne de
traitement pour les enfants est de 24 à 36 mois. Le traitement
d’entretien est basé sur la prescription orale quotidienne
de 6-mercaptopurine (6-MP) et une injection hebdomadaire de méthotrexate
par voie intra-thécale.
3) Les greffes de moelle
a) L'allogreffe
L'allogreffe guérit
dans 50 à 70% des cas une leucémie aigue lymphoblastique.
Le conditionnement de la greffe (TBI, Endoxan à forte dose) et
l'effet GVL équivalent à une immunothérapie active
participent à la guérison. La greffe doit être effectuée
pendant la première rémission. Après, les résultats
sont moins bons. Seuls 10% des patients peuvent bénéficier
d'une allo-greffe.
b) L'autogreffe
Elle est possible par prélèvement
de cellules souches hématopoïétiques pendant la rémission
chronique. Celle-ci sont utilisées pures, ou plus souvent dans
la leucémie aigue lymphoblastique, traitées par des agents
chimiques, physiques ou immunologiques afin d'éliminer les cellules
malignes résiduelles. Il n'y a pas de rejet de greffe (GVH) mais
le patient ne bénéficie pas de l'effet GVL.
4) Les traitement des rechutes
systémiques
Si la rechute survient
à la fin du premier traitement, l'utilisation du même
traitement est licite mais est moins performante.
Si la rechute survient
pendant le traitement, il faut utiliser un autre protocole en
évitant les résistances croisées entre
les antimitotiques.
La deuxième
rémission chronique est obtenue dans 30 à 60%
des cas mais le plus souvent pour moins de 6 mois. La greffe
doit être tentée à ce moment-là.
5) Surveillance
Elle est double: d'une part,
vérifier l'efficacité du traitement et d'autre part, détecter
et traiter les accidents iatrogènes.
* Une numération
formule plaquette quotidienne ou tous les 2 jours, myélogramme
au 7°, 14° et 28° jour
* L'isolement en chambre seul,
l'alimentation à faible teneur microbienne, la décontamination
intestinale par antibiothérapie orale, et buccale par des bains
de bouche, font partie des mesures à instituer dès que la
neutropénie est menaçante. Le lavage des mains et la décontamination
des portes d'entrée éventuelles complètent ces mesures.
Elles sont justifiées
par le fait que 70% des infections du neutropénique sont d'origine
endogène. L'apparition d'une fièvre entraîne la pratique
des prélèvements habituels et la mise en route d'une antibiothérapie
à large spectre couvrant les bacilles gram négatifs. En
cas d'inefficacité sur le syndrome fébrile, le spectre
est élargi aux staphylocoques, champignons et virus.
* Une thrombopénie
majeure, une hémorragie et/ou une CIVD
font appel aux transfusions de plaquettes, de facteurs de la
coagulation et éventuellement à l'héparine,
à la dose de 1 mg/kg/j en perfusion continue. * L'anémie
est corrigée par les transfusions afin d'obtenir une
hémoglobine à 8 g/l ou 9 g/l chez le vasculaire.
* La surveillance porte aussi
sur l'apparition d'un syndrome de lyse.
Dernière
modification de cette fiche : 27/08/2007
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