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> Hématologie

ANEMIES MACROCYTAIRES

Définition, Intérêt
Physiopathologie

Diagnostic Positif
Diagnostic Différentiel
Diagnostic Etiologique
Traitement
Conclusion





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DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
ou étude du mécanisme de la carence vitaminique

Dans le grande majorité des cas, une anémie macrocytaire est due à une carence vitaminique. Il faut cependant connaître ses circonstances d'apparition.

1) Carence d'apports

La démarche basée sur l'interrogatoire est simple. Il faut évaluer les apports alimentaires quantitatifs et surtout qualitatifs, et rechercher un alcoolisme chronique (déficit en folates). Un régime végétarien strict s'accompagne d'un déficit en VitB12.

2) Utilisation ou pertes excessives

Elles intéressent surtout les folates. La grossesse, la prématurité et l'adolescence sont des situations physiologiques de consommation de folates. Les anémies hémolytiques, les néoplasies et les dermatoses exfoliatives représentent les circonstances pathologiques. Enfin, l'hémodialyse et les longs séjours en réanimation sont les cas iatrogènes. Une thrombopénie brutale peut se voir au cours des infections sévères.

3) Malabsorptions

a) Carence en folates

Il faut faire une étude fonctionnelle de l'absorption par un test de charge en folates et surtout une biopsie jéjunale. Les pathologies ayant un siège jéjunal proximal peuvent être responsable d'une malabsorption: maladie coeliaque, sprue tropicale, lymphome, sclérodermie, résection jéjunale... La sulfasalazine (Salazopyrine) entraîne une mal-absorption iatrogène.

b) Carences en VitB12

Ici, la malabsorption peut être d'origine gastrique ou iléale, du fait de l'intervention nécessaire du facteur intrinsèque. Le test de Shilling avec ou sans facteur intrinsèque est un test de débrouillage et permet de savoir si le facteur intrinsèque est à l'origine de la malabsorption ou pas.

- Les gastrectomies partielles ou totales, le déficit congénital en facteur intrinsèque ou la présence de facteur intrinsèque inactif sont des étiologies facilement reconnues dans leur contexte.

- En revanche, la recherche d'une anémie de Biermer obéit à une succession d'examens. Il s'agit d'une gastrite atrophique auto-immune s'accompagnant d'une achlorhydrie histaminorésistante et d'une absence de production de facteur intrinsèque. Elle prédomine chez le sujet âgé mais peut aussi se voir à tout âge.

L'association à d'autres maladies auto-immunes doit attirer l'attention. Un tubage gastrique avec dosage de la chlorhydrie et du débit de facteur intrinsèque est pratiqué en premier lieu. Le dosage d'anticorps anti-facteur intrinsèque (peu sensible mais spécifique) et anti-cellules pariétales (sensible mais peu spécifique) est fait dans le même temps; on y associe la recherche d'autres anticorps (anticorps antithyroïdiens, ACAN...). Enfin, le diagnostic est donné par la fibroscopie haute avec biopsie.

- Les affections iléales (maladie de Crohn, maladie coeliaque, résection iléale), les pullulations microbiennes et parasitaires iléales (Botriocéphale) sont à l'origine de malabsorption de VitB12. La colchicine et la néomycine sont les causes iatrogènes.

4) Anomalies congénitales responsables d'un défaut de transport ou d'utilisation intracellulaire

Enfin, de nombreuses maladies congénitales entraîne un défaut de transport en dehors du Biermer (anomalie ou absence de facteur intrinsèque se différenciant du Biermer par une chlorhydrie normale, déficit en TCII ou I, anomalie du FBP), ou de son utilisation intracellulaire (défaut de synthèse des formes actives intracellulaires de la cobalamine, déficit en enzymes du métabolisme des folates).

Elle sont rares et sont dépistées tôt dans la vie. Leur mis en évidence passe par les dosages enzymatiques et la mesure de la biosynthèse des formes actives sur cultures de fibroblastes, ou de trophoblastes en cas de diagnostic anténatal.

Citons le blocage de la dihydrofolate réductase par le méthotrexate.

Dernière modification de cette fiche : 27/08/2007


 Auteur : Equipe Médicale Medinfos

 

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