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Endocrinologie
CONDUITE
A TENIR ET ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT UN GOITRE OU NODULE THYROIDIEN
Définition,
Intérêt
Les éléments de la démarche
Diagnostic
Signes
de dysfsonctionnement thyroïdien
Le goitre ou le contexte clinique
sont d'emblée évocateurs
Il existe une surcharge iodée
Le goitre est isolé et sans consistance
particulière
Le goitre
est isolé (sans signes de dysthyroïdie) et sans consistance
particulière
1) Hypertrophie globale
et homogène: 12% de la population, le goitre est familial, féminin
et influencé par les épisodes de la vie génitale
a) Modeste, à la
limite de la normalité
Il convient de vérifier
les dosages hormonaux et l'aspect échographique.
En l'absence d'anomalie, on ne fera rien de plus.
Il faut
surtout rassurer le patient+++.
b) Moyenne
La scintigraphie
montre le plus souvent une fixation homogène, plus rarement
un nodule que l'on n'avait pas palpé.
Parfois l'on a la surprise
d'observer une hyperfixation contrastant avec des dosages hormonaux
normaux: il s'agit d'un goitre endémique, 'avide d'iode',
caractéristique de certaines régions où un facteur
génétique vient s'ajouter à une alimentation carencée
en iode, parfois d'origine alimentaire en particulier le manioc riche
en thiocyanate. La TSH est légèrement augmentée au-dessus
de la normale.
L'échographie
a souvent été demandée par le médecin traitant.
Elle confirme le caractère homogène de l'hypertrophie thyroïdienne
et montre parfois des nodules dont il ne faut pas tenir compte si la
scintigraphie est homogène. En revanche, une surveillance appropriée
doit être instituée.
L'abstention
sous surveillance peut être préconisée, ainsi qu'un
possible traitement freinateur par L-thyroxine à la dose moyenne
de 100µg/j.
c) Plongeante
Elle est affirmée par
la palpation thyroïdienne en position couchée: les
pôles inférieurs ne sont pas palpés. La radiographie
pulmonaire, principal mode de découverte des goitres plongeants,
objective une opacité médiastinale sup, bilatérale
et à contours nets.
Un goitre
plongeant n'est pas un indication chirurgicale en soi, contrairement au
goitre endothoracique souvent para-aortique.
d) Très volumineuse
Il faut rechercher les signes
de compression:
- paralysie récurrentielle:
dysphonie et paralysie d'une corde vocale en laryngoscopie
- veineuse
- trachéale: réduction de calibre de la trachée
dont les bords ont perdu leur parallélisme
La thyroïdectomie
partielle est justifiée, suivie d'un traitement freinateur.
2) Hypertrophie nodulaire:
4% de la population porte un nodule thyroïdien
La scintigraphie à
l'I marqué est l'examen essentiel. Elle peut mettre en évidence
des nodules non-perceptibles à la palpation, mais surtout précise
le caractère fonctionnel des nodules: froids, isofixants, chauds.
L'échographie
d'usage très large permet aussi la mise en évidence de nodules
non-palpés, des mensurations précises, mais surtout
a multiplié la fréquence des goitres multi-hétéronodulaires
aux dépens des nodules isolés, et a donc compliqué
les indications thérapeutiques.
a) Le nodule est unique
* Nodules froids: 90% des nodules
10 à 20% des nodules
froids sont cancéreux, et bien plus en cas d'antécédents
de radiothérapie cervicale. La conduite à tenir dépend
de l'aspect échographique:
Nodule liquidien: Il
s'agit kyste hématique (=hématocèle) ou colloïde.
Une ponction à l'aiguille fine permet de confirmer le diagnostic.
L'analyse biologique du liquide est sans intérêt. Après
ponction, l'affaissement de la cavité doit être obtenu et
vérifié quelques semaines plus tard et régulièrement.
En cas de récidive, une nouvelle ponction et un traitement freinateur
sont prescrits, ou l'on peut aussi se décider pour une intervention
chirurgicale radicale.
Nodule mixte, à
la fois solide et liquidien: Les examens complémentaires ne
sont d'aucune aide diagnostic. L'exérèse doit être
programmée. Le patient doit être prévenu de la
possibilité de thyroïdectomie totale si la lésion se
révèle maligne avec ±irradiation complémentaire
et traitement substitutif à vie.
NB: Théoriquement,
la cytoponction devrait permettre d'éviter les interventions abusives
mais la nécessité d'un opérateur entraîné
et d'un cytologiste très expérimenté font qu'actuellement
encore les faux négatifs sont légions
Nodule solide mais pas
unique: Si les autres nodules siègent sur le même lobe,
une thyroïdectomie unilatérale les emportera tous.
S'ils siègent sur l'autre lobe, il faut les respecter s'ils sont
de petite taille, considérer le goitre comme multinodulaire s'ils
sont gros (cf ci-dessous).
* Nodule isofixant et éventuellement
freinable:
Comme nous l'avons vu, il
ne nécessite qu'une simple surveillance
* Nodule chaud: le risque de
cancer est très faible
- sans extinction du reste
de la glande: si l'hormonémie est normale, le nodule
est simplement chaud et ne nécessite qu'une simple surveillance.
- avec extinction du reste de la glande voire autonomisation (càd
non-freinable): il s'agit d'un adénome toxique.
b) Le goitre est multinodulaire:
le risque de cancer reste faible
Il est défini à
la palpation par la perception de nodules bilatéraux, à
la scintigraphie par la présence de nodules chauds, froids ou
mixtes. L'échogénicité est variable.
Les indications chirurgicales
sont justifiées par le volume et son augmentation récente,
des signes de compression ou d'hyperthyroïdie.
En dehors de ces cas, il
n'y a pas d'attitude stéréotypée: chirurgie,
traitement freinateur, expectative.
Dernière
modification de cette fiche : 27/08/2007
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