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INSUFFISANCE VENTRICULAIRE GAUCHE

Définition
Physiopathologie
Circonstances de Découverte

Diagnostic Positif
Diagnostics Différentiel, de Gravité
Diagnostic Etiologique
Evolution
Pronostic
Traitement
Conclusion





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TRAITEMENT

1) Buts

Le traitement est double: étiologique rarement, et symptomatique toujours et à vie s'il n'existe pas de traitement étiologique

2) traitement étiologique

Ce peut être le traitement chirurgical des valvulopathies ou d'une cardiopathie congénitale, le contrôle d'une hypertension artérielle sévère ou d'une arythmie, le traitement d'une anémie, d'une avitaminose B1, d'une hyperthyroïdie, d'une maladie de Paget.

Il peut aussi s’agir du traitement d’une cardiopathie ischémique, avec ou sans infarctus du myocarde préalable.

3) Suppression des facteurs déclenchants les décompensations

La vaccination antigrippale est effectuée et les épisodes infectieux traités vigoureusement.

C'est la prescription raisonnée d'un traitement antiarythmique préventif si la pathologie initiale prédispose à des trouble du rythme supraventriculaires ou ventriculaires (valvulopathie mitrale, hypertension artérielle, infarctus du myocarde).

Un traitement anticoagulant doit être discuté si la fraction d’éjection est < 20%.

4) Moyens du traitement symptomatique

* Moyens "hygiéno-diététiques" :

- traitement des facteurs de risques: tabagisme, hypertension artérielle, hyperlipémie, diabète, surpoids...

- Restriction hydrosodée dont les modalités seront vues dans les indications du traitement

- Réduction des activités physiques

* Moyens médicamenteux :

-
Les diurétiques par voie orale: le furosémide lutte contre la rétention hydrosodée avec un effet-dose important. Une insuffisance rénale doit faire augmenter les doses. Une hypokaliémie iatrogène ne doit pas être traitée par une supplémentation potassique mais par l'adjonction d'un antialdostérone, la spironolactone (Aldactone). Si la posologie de furosémide peut être largement augmentée, celle d'Aldactone ne dépasse pas 100mg/j.

- Les digitaliques par voie orale en particulier la Digoxine, plus maniable. La posologie est de 1cp/j sauf chez le vieillard et l'insuffisance rénale chronique où elle est diminuée (de moitié par exemple). Elle est introduite sans dose de charge, mais il est nécessaire de vérifier le ionogramme plasmatique et la fonction rénale. Le patient doit être averti que l'apparition d'une inappétence est le premier signe d'intoxication. La constatation d'une cupule digitalique signe une imprégnation digitalique. Un dosage sérique de la digoxine doit parfois être réalisé

- Les vasodilatateurs par voie orale ou transdermiques, surtout à effet veineux (nitrés) ou mixte (inhibiteurs de l'enzyme de conversion).

Les nitrés baisse la précharge ventriculaire. Leur prescription doit respecter une fenêtre thérapeutique quotidienne, qui peut se faire par l'ablation du patch trandermique en début de nuit, ou la prescription d'une forme à libération prolongée agissant sur 18h.

Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion sont à la fois vasodilatateur veineux et artériolaire. Ils s'opposent à la stimulation exagérée du système rénine-angiotensine-aldostérone. La posologie optimale d’IEC doit être atteinte progressivement, sous couvert du contrôle de la tension artérielle, de la créatinine et de la kaliémie, car ils entraînent une baisse brutale de la filtration glomérulaire, surtout si un traitement par furosémide est déjà prescrit.

De plus, une hyperkaliémie peut apparaître au bout de quelques semaines de traitement par furosémide et inhibiteurs de l'enzyme de conversion: on adjoindra alors les antialdostérones. Une hypotension et une toux rebelle fera préférer les nitrés.

Certaines études récentes ont montré que les médicaments de la famille des "inhibiteur des récepteurs à l’angiotensine II" ont une efficacité similaire à celle des "inhibiteur de l’enzyme de conversion" en termes de morbidité et de mortalité cardiovasculaire dans le cadre de l’insuffisance cardiaque.

Les bêta-bloquants sont actuellement prescris en cas d'insuffisance cardiaque gauche. Ils diminuent le travail du coeur et permettent ainsi de le protéger. Ils sont administrés au départ à de toutes petites doses et leur tolérance doit être régulièrement contrôlée.

Une nouvelle classe médicamenteuse est utilisée chez les patients en insuffisance cardiaque gauche ayant présenté un infarctus du myocarde. Il s’agit d’un inhibiteur des récepteurs à l’aldostérone dénommé éplérénone.

+ En cas d'oedème aigue pulmonaire ou d'insuffisance cardiaque aiguë, outre l'utilisation de dérivés injectables, les amines sympathomimétiques (Dopamine, dobutamine ou Dobutrex, inhibiteurs de la phosphodiestérase) sont utilisés.

* Moyen "électrique" :

La stimulation cardiaque "multisite" visant à stimuler quasi simultanément le ventricule gauche et le ventricule droit est une solution moderne au traitement des symptômes de l’insuffisance cardiaque. Bien sûr, cette stimulation sera couplée à la mise en place d’un défibrillateur implantable si le patient présente des arythmies ventriculaires.

* Moyen chirurgical :

La greffe cardiaque se discute selon la nature de l’insuffisance cardiaque, l’age du patient et le terrain médical de survenue.

5) Indications

* Chez les patients asymptomatiques, le but est de prévenir l'apparition d'une insuffisance ventriculaire gauche. Elle associe traitement des facteurs de risque cardiovasculaire et inhibiteurs de l'enzyme de conversion (ou médicaments de la famille des "inhibiteurs des récepteurs à l’angiotensine II"). La prévention de l'insuffisance ventriculaire gauche post-infarctus est une indication privilégiée des inhibiteurs de l'enzyme de conversion qui augmentent la survie en évitant le remodelage du ventricule gauche post-infarctus.

Les bêta-bloquants peuvent également être prescris en post-infarctus (il est est de même pour les médicaments de la famille des "inhibiteurs des récepteurs à l’angiotensine II").

* Chez les patients symptomatiques, suppression des facteurs de risque cardiovasculaire. On y associera en cas de symptomatologie de:

- classe I: inhibiteurs de l'enzyme de conversion. La restriction hydrosodée est comprise entre 1,5 et 3g de sel/j.

- classe II: inhibiteurs de l'enzyme de conversion associé à un diurétique. La restriction hydrosodée est la même. Les bêta-bloquants peuvent être introduits.

- classe III et IV: association variable de diurétiques, inhibiteurs de l'enzyme de conversion, digitaliques, nitrés ou autre vasodilatateurs, contrôle raisonné de l'activité physique et discussion de la possibilité de transplantation. En classe III, la restriction hydrosodée est comprise entre 1,2 et 1,5g de sel/j. Les bêta-bloquants peuvent également être débutés. La stimulation cardiaque "multisite" est également indiquée.

En classe IV, la restriction sodée doit être <1g/j associée à une restriction hydrique comprise entre 0,5 et 1l/j selon le cas. Les bêta-bloquants ne sont généralement pas supportés.

NB: La restriction hydrosodée a quelque peu perdu de son importance depuis l'apparition des diurétiques. Sa prescription reste cependant d'actualité, mais il faut veiller que le caractère très anorexigène de ces restrictions n'entraîne pas de déséquilibre nutritionnel en particulier protéique. Le patient sous diurétiques aura tendance à ne pas la respecter mais un épisode de décompensation est l'occasion de lui faire comprendre l'importance de cette mesure thérapeutique, par l'intermédiaire par exemple de la visualisation de son élimination sodée (ionogrammes urinaires répétés).

Dans le même ordre d'idée, la réduction des activités physiques n'est absolue que chez les patients de classe IV. Dans les autres cas, il faut respecter une certaine activité physique pour améliorer l'extraction tissulaire d'O2, afin de ne pas entrer dans le cercle vicieux de la myopathie de l'insuffisance cardiaque. Au besoin, une rééducation musculaire sera prescrite, si nécessaire dans un centre spécialisé. La marche en terrain plat et le vélo ergométrique sont les meilleurs exercices, à condition d'être pratiqués sans essoufflement et sur de longues périodes.

La prescription d'un traitement anticoagulant est affaire de cas particulier: antécédents phlébitique et d'embolie pulmonaire, existence d'une fibrillation auriculaire (FA), image de thrombus intracavitaire, prothèse valvulaire


* traitement d'une décompensation aiguë: L'hospitalisation est impérative avec diagnostic et traitement du facteur déclenchant, oxygénothérapie par voie nasale, diurétiques de l'anse (posologie très variable) et nitrés (0,5 à 5mg/h) par voie IV si la tension artérielle est supérieure à 90mmHg, association d'amines sympathomimétiques (5mg/kg/min pour chacun, puis augmentation toutes les 10' en fonction des résultats, jusqu'à 7,5 pour la dopamine et 15-20 pour la dobutamine) dans les autres cas avec relais par les vasodilatateurs IV dès que la situation le permet. Enfin, relais par voie orale.

* Le traitement d'une insuffisance cardiaque (IC) réfractaire rejoint celui d'une insuffisance ventriculaire droit. Néanmoins, il existe actuellement une amine d’effet retard, disponible uniquement sur ATU, le levosimendan, qui s’administre par perfusion IV sur 24 heures. L’administration de ce produit contre-indique l’administration d’amines durant 15 jours. Ses effets secondaires sont une hypotension artérielle et la survenue de tachycardie.

6) Résultats

Il dépendent du stade de l'insuffisance ventriculaire gauche, d'une possible tare viscérale surajoutée (insuffisance rénale chronique, diabète...), de la suppression possible d'un facteur déclenchant... et sont impossibles à schématiser.

La stimulation cardiaque "multisite" apporte des résultats inégaux sur l’amélioration des symptômes liés à l’insuffisance cardiaque et ne paraissent, pour le moment, ne pas apporter de résultats intéressants en termes de morbidité et mortalité cardiovasculaire.

La discussion d'une transplantation cardiaque se fait pour l'insuffisance cardiaque grave avec risque de décès dans les 6mois, ou l'insuffisance cardiaque réfractaire chez un sujet de moins de 65 ans. Les myocardiopathie primitives et les myocardiopathie ischémiques très évoluées représentent les indications de choix. La transplantation est un traitement palliatif de l'insuffisance cardiaque qui induit une nouvelle maladie: l'immunodépression.

7) Surveillance

La surveillance rejoint celle des thérapeutiques prescrite:

- kaliémie et fonction rénale, ainsi que l'apparition d'une toux spécifique pour les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (et à moindre niveau pour les "inhibiteurs des récepteurs à l’angiotensine II")

- tolérance hémodynamique, natrémie, kaliémie, glycémie, uricémie, lipides et effets secondaires spécifiques à chaque catégorie de diurétiques

- taux plasmatiques, apparition de signes d'intoxication, interactions médicamenteuses pour les digitaliques

- tolérance hémodynamique pour les vasodilatateurs, en particulier si association avec les diurétiques ou les inhibiteurs de l'enzyme de conversion.

- tolérence hémodynamique pour les bêta-bloquants.

- Concernant l’éplérénone, la surveillance et l’adaptation de la posologie sont effectuées à partir du dosage de la kaliémie : < 5 mmol/l, la dose est doublée alors que > 6 mmol/l l’éplérénone est arrêtée.

Bien évidemment, l'efficacité du traitement doit être jaugée et le traitement adapté si besoin.

Dernière modification de cette fiche : 27/08/2007


 Auteur : Equipe Médicale Medinfos

 

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