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> Pneumologie

CONDUITE A TENIR DEVANT UNE DYSPNEE

Définition, Intérêt
Physiopathologie

Dyspnée brutale d'installation rapide chez un sujet antérieurement sain
La recrudescence d'une dyspnée chez un patient atteint d'une affection cardiaque ou pulmonaire chronique
Les dyspnées chroniques
Conclusion





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Les dyspnées chroniques

La dyspnée évolue depuis de nombreuses semaines ou mois, survenant en général à l'effort. L'analyse de la radiographie pulmonaire rapportée à la clinique permet de distinguer:

1) La radiographie pulmonaire fait le diagnostic en montrant...

... un épanchement pleural, une pneumopathie diffuse qu'il faut rattacher à sa cause (pneumopathie d'inhalation, médicamenteuse, néoplasique, maladie de système...), insuffisance cardiaque, découverte d'un emphysème bulleux...

2) La négativité de la radiographie pulmonaire impose une évaluation cardiaque par ECG et échocardiographie

Cette démarche est critiquable lorsqu'on retrouve effectivement une pathologie cardiaque, alors asymptomatique et radiologiquement muette.

3) Les épreuves fonctionnelles respiratoires

a) Anomalies spirométriques

* L'on peut avoir la surprise de découvrir un trouble ventilatoire obstructif ( du Tiffeneau) sur bronchite chronique. La méconnaissance de la symptomatologie par le patient et surtout l'adaptation de l'activité physique pendant de longues années peuvent entraîner aussi la découverte d'anomalies gazométriques. A cette pathologie peut s'ajouter un emphysème centro-lobulaire facilement détectable par le scanner ou un asthme à dyspnée continu (réversibilité au moins partielle du trouble ventilatoire obstructif).

L'obstruction des voies aériennes extrathoraciques peut prendre l'aspect d'un asthme mais les épreuves fonctionnelles respiratoires redressent le diagnostic en montrant un profil obstructif particulier.

* Une insuffisance respiratoire restrictive ( de la capacité pulmonaire totale) a une cause souvent visible sur le radiographie pulmonaire: pneumopathie diffuse, déformation thoracique, séquelles pleurales, amputation parenchymateuse... Seule fait exception l'atteinte musculaire inspiratoire isolée ou entrant dans le cadre d'une maladie neuro-musculaire.

La position couchée augmente la dyspnée par refoulement du diaphragme par les viscères et la capacité pulmonaire totale est alors effondrée, expliquant une symptomatologie au début seulement nocturne.

b) Anomalies gazométriques isolées

* Hypoxie/hypocapnie sans anomalie du pH. En dehors des communications intracardiaques facilement identifiables par l'échocardiographie, ce peut être une fistule intra- ou extrapulmonaire de diagnostic plus difficile. Il faut surtout évoquer une embolie pulmonaire à répétition passée inaperçue ou une hypertension artérielle pulmonaire primitive.

Certaines sclérodermies avec syndrome de Raynaud peuvent aussi donner ce tableau. En dehors de la scintigraphie et de l'angiographie, la mesure du transfert du CO permet d'évaluer la circulation pulmonaire de manière non-invasive après correction en fonction du volume alvéolaire et du taux d'hémoglobine.

* Normoxie/hypocapnie sans anomalie du pH. Le taux de CO y est normal. Cela évoque un syndrome d'hyperventilation souvent appelé en France spasmophilie. Le cortège de signes fonctionnels est marqué par l'incapacité de 'remplir la poitrine à fond'.

* Hypoxie/normocapnie. L'obésité parfois modérée mais à distribution androïde suffit à perturber l'hématose sans syndrome restrictif vrai.

* Hypoxie/hypercapnie. Si la spirométrie est normale, on évoque une hypoventilation alvéolaire normale où le plus souvent la dyspnée est infraclinique. Le syndrome d'apnée du sommeil, une atteinte des muscles respiratoires au début, et l'atteinte des centres respiratoires peuvent en être responsables.

c) Les épreuves fonctionnelles respiratoires sont normales

L'individualisation d'un asthme méconnu passe par les tests de provocation pharmacologiques (histamine, acétylcholine) ou lors de l'exercice ou de l'hyperventilation en air froid. La mise en évidence d'une hyperréactivité bronchique fait le diagnostic.

Dans les autres cas, il faut évoquer les formes mineures ou débutantes des étiologies décrites ci-dessus:

- les maladies vasculaires pulmonaires par une scintigraphie
- spasmophilie par une épreuve d'hyperventilation
- atteinte des muscles respiratoires
- fibrose interstitielle diffuse par une scintigraphie au gallium, un lavage broncho-alvéolaire
- ...

Si ce bilan est négatif, une épreuve d'effort avec mesure des paramètres respiratoires, circulatoires et métaboliques est indiquée.

Enfin, citons les désadaptations à l'exercice caractérisées par une tachycardie démesurée alors que les réserves ventilatoires sont normales. Ce peut être un sujet sédentaire décidant de reprendre une activité physique au-dessus de ces moyens, ou au contraire le cas d'un sportif qui, après une période d'arrêt, reprend le sport au niveau antérieur.

Beaucoup de traumatisés du thorax se plaignent de séquelles respiratoires alors qu'il s'agit d'une désadaptation.

Dernière modification de cette fiche : 05/11/2007


 Auteur : Equipe Médicale Medinfos

 

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