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> Rhumatologie

POLYARTHRITE RHUMATOIDE

Définition, Intérêt
Physiopathologie
Circonstances de Découverte

Phase d'état ou phase déformante
Diagnostic Différentiel, Formes Cliniques
Evolution, Pronostic
Traitement, Conclusion





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TRAITEMENT

1) Buts

Lutter contre l'inflammation.
Prévention des ankyloses et des déformations, et procéder à leur correction.

Il s'agit d'une véritable stratégie thérapeutique gérée par une équipe soignante pluridisciplinaire.


2) Moyens

a) Le traitement médicamenteux général

* Les traitement symptomatiques sont nombreux: antalgiques et Anti-inflammatoires non stéroidiens principalement. Les corticoïdes sont utilisés à la posologie initiale de 10 à 15 mg/j de Cortancyl ou de Solupred en monoprise matinale, posologie ensuite réduite progressivement en-dessous de 10 mg. Dans les formes particulièrement inflammatoires, des bolus de Solumédrol peuvent être prescrits.

* Les traitement de fond doivent être employés très précocement, dès le diagnostic établi.

- Les sels d'or : Allochrysine, en solution injectable, et Ridauran (en comprimés), sont de moins en moins utilisés.

- Les nouvelles substances immuno-modulatrices sont représentées par le Léflunomide prescrit à une dose de charge de 100 mg/jour durant 3 jours puis 10 à 20 mg/jour en traitement d’entretien.

- L’Infliximab est prescrite par voie intra-veineuse à la posologie de 3 mg/kg en 2 heures, posologie étant répétée après 2 et 6 semaines puis toutes les 8 semaines.

Les effets secondaires sont représentés par une intolérance cutanée (prurit, lésions érythémateuses jusqu'à l'érythrodermie), muqueuse avec stomatite et diarrhée, protéinurie jusqu'au syndrome néphrotique régressif à l'arrêt en quelques mois, leucopénie et thrombopénie et dictent les contre-indications du traitement.

- Les antipaludéens de synthèse sont représentés par le l’Hydroxychloroquine prescrite à la dose de 200 à 400mg/j. La tolérance est meilleure que celle des sels d'or pour les mêmes effets secondaires. Ils entraînent rarement une rétinopathie ou une kératopathie*.

- La Sulfasalazine est intéressante dans les polyarthrites rhumatoides peu évolutives à la posologie de 500mg/j au début pour atteindre 1g/j par la suite. Les effets secondaires ne demandent pas de surveillance particulière, sauf en ce qui concerne les effets hématologiques.

- Le méthotrexate, antifolique, est très employé dans la polyarthrite rhumatoide depuis une dizaine d'années:

Les contre-indications sont un âge trop avancé, les hépatopathies chroniques, l'éthylisme, les affections respiratoires et l'insuffisance rénale chronique. Le seul accident vraiment grave est la survenue d'une pneumopathie d'hypersensibilité dans 3% des cas avec toux, dyspnée et fièvre qui indique une radiographie pulmonaire et des epreuves fonctionnelles respiratoires avant traitement. Son traitement repose sur les bolus de corticoïdes après avoir éliminé une pneumopathie infectieuse.

La grossesse est formellement contre-indiquée mais est possible après 6 mois après l'arrêt du traitement.

La dose est de 7,5 à 15 mg / semaine par voie orale ou intra-musculaire, cette dose pouvant être augmentée à 20-25 mg/semaine.

- l’inhibiteur des récepteurs TNF-alpha, l’Etanercept, est parfois prescrit avec succès à la dose de 25 mg par voie sous cutanée 2 fois par semaine (à intervalle de 72 à 96 heures).

- Les immunosupresseurs, que ce soit l'Endoxan, l'Imurel, le Chloraminophène ou la ciclosporine, ne sont utilisés qu'à titre exceptionnel. Le plus utilisé car particulièrement efficace est l'Endoxan.

b) Le traitement local est d'une grande importance

Il faut évacuer les épanchements et réaliser des infiltrations intra-articulaires de corticoïdes. Si plusieurs infiltrations ne sont pas efficaces, il faut avoir recours à la synoviorthèse isotopique ou chimique à l'acide osmique. En dernier recours, c'est la synoviectomie sous arthroscopie qui est indiquée.

c) La réadaptation fonctionnelle

Les appareillages de repos sont utilisés pour prévenir les déformations des mains et le flexum du genou. Ils sont utilisés la nuit. En cas de déformation, un plâtre, une minerve, une semelle plantaire permettent dans une certaine mesure de la corriger.

La rééducation des patients est un élément majeur de la prise en charge. Elle mobilise les articulations évitant ainsi leur enraidissement, lutte contre l'amyotrophie et permet l'éducation gestuelle du patient.

d) Les méthodes chirurgicales

La chirurgie peut être précoce en ce qui concerne les ténosynoviectomie et la chirurgie du poignet, ou tardive par ex les arthroplasties de hanche ou l'arthrodèse occipito-C1-C2 en cas de luxation atloido-axillaire. La réadaptation fonctionnelle est obligatoire dans les suites.

3) Indications

La polyarthrite rhumatoide avec synovites modérés bénéficie d’un traitement par AINS associé à un traitement par hydroxychloroquine (ou sulfasalazine) éventuellement associé à des corticoides.

Dans les formes avec synovites sévères, les AINS sont utilisés en association aux corticoïdes associé à un traitement par méthotrexate (ou sels d’or).

Les infiltrations de corticoïdes et synoviorthèses sont affaire de cas. La rééducation et le port des appareillages de repos sont indiqués dès ce stade.

Dans les formes très inflammatoires d'emblée, le méthotrexate parfois associé à une corticothérapie générale permet de juguler la maladie.

Dans la polyarthrite rhumatoïde du sujet âgé avec altération de l'état général importante, la corticothérapie générale est indiquée.

Dans les formes dites 'malignes' avec vascularite, la corticothérapie associée à des perfusions mensuelles d'Endoxan est indiquée en grande partie pour limiter les conséquences de la vascularite.

Il convient enfin de lutter contre l'anémie et la déminéralisation osseuse.

De multiples associations sont possibles.

4) Résultats

Le délai d'action des différents traitement est retardé, de l'ordre de 3 à 4 mois, sauf dans le cas du méthotrexate où le délai est de 1 à 2 mois et de l’Etanercept (de quelques jours à 3 mois).

Les synoviorthèses sont efficaces dans 80% des cas également.

5) Surveillance

- Une numération formule plaquette tous les mois et la vérification de l'absence de protéinurie régulière (avant l'injection en cas de chrysothérapie) sont les moyens de surveillance des traitement par sels d'or, antipaludéens et dérivés thiolés.

Une surveillance ophtalmologique complémentaire avec champ visuel, vision des couleurs et électro-rétinogramme sont de mise dans le traitement par antipaludéens.

- Une numération formule plaquette régulière est demandée en cas de traitement par la Salazopyrine.

- La surveillance du traitement par méthotrexate comprend des numération formule plaquette, des créatininémies et le dosage des transaminases.

Bien évidemment, on surveillera le patient du point de vue clinique et biologique et chaque poussée est l'occasion d'une remise en cause ou adaptation du traitement.

CONCLUSION

Le pronostic de la polyarthrite rhumatoide, le plus fréquent des rhumatismes articulaires chroniques, est en partie en relation avec un diagnostic précoce. Celui-ci est la plupart du temps évident à la phase d'état et par contre difficile voire très difficile à la phase de début et dépend du mode de présentation. Elle reste une maladie grave et l'arsenal thérapeutique dont on dispose n'est pas toujours en mesure de contrecarrer son évolution.

Dernière modification de cette fiche : 18/04/2009


 Auteur : Equipe Médicale Medinfos

 

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