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> Maladies infectieuses

INFECTION A VIH ET SIDA

Définition, Intérêt
Physiopathologie

La phase pré-SIDA
Principales infections opportunistes et néoplasies
Traitement





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PHYSIOPATHOLOGIE

L'infection VIH tend à se stabiliser dans les pays industrialisés alors que la progression est encore très élevée dans les pays en voie de développement (PEVD), peu sensibles aux mesures de protection individuelle. On note dans ces derniers l'importance de la transmission hétérosexuelle, alors que dans les pays industrialisés, les homosexuels et les toxicomanes sont majoritairement touchés avec cependant une progression de la transmission hétérosexuelle.

MODES DE TRANSMISSION: Beaucoup de liquides biologiques peuvent contenir le virus potentiellement infectant, mais seulement 3 modes de transmission sont décrits:

Transmission par voie sanguine:

- Chez le toxicomane, le partage de seringue est responsable en France du 1/3 des cas de SIDA.

- Les transfusés et les patients souffrant de troubles de la coagulation, les hémophiles en particulier, ont été soumis au risque de transmission. Depuis 1985, un programme de sécurité transfusionnelle a permis la quasi-disparition de ce mode de transmission: exclusion des donneurs à risque, dépistage sérologique lors du don, chauffage des dérivés sanguins, diminution des prescriptions de transfusion. Le risque résiduel est estimé à 1/500 000 poches de sang en raison de la phase présérologique.

- Les personnes travaillant dans certaines professions exposées: personnel soignant ou travaillant dans les laboratoires d'analyses et de recherche. Lors d'une piqûre accidentelle, le risque est de 0,4%.

- La transmission nocosomiale concerne surtout les PEVD (Afrique subsaharienne). Elle peut alors atteindre 10%.

Transmission sexuelle, mode de contamination le plus fréquent. Les rapports vaginaux, anaux et buccaux sont tous concernés, à un moindre degré pour ce dernier. Pour situer le profil sexuel en France, 12% des cas de SIDA sont dus à un rapport hétérosexuel, 50% à un rapport homosexuel. Un rapport hétérosexuel unique est susceptible de transmettre l'infection dans 0,2% des cas. Il existe des facteurs favorisant l'infection:

- transmission légèrement plus importante de l'homme à la femme (rôle probable des lésions vaginales ulcérantes)
- épisode récent de maladie sexuellement transmissible
- pratique de la sodomie
+ état avancé et gravité de la maladie, en pratique CD4<200/mm3

Transmission materno-foetale ou verticale: variable entre 30 à 40%, il rend compte de facteurs favorisants:

- primo-infection lors de la grossesse
- stade avancé de la maladie et réplication virale importante (risque de 50% si la patiente est en stade IV)
- risque plus élevé pour le premier-né en cas de grossesse gémellaire
- risque lié à l'allaitement établi mais qui ne doit pas le modifier dans les PEVDoù la malnutrition est importante

LE RETROVIRUS: VIH1 et 2 appartiennent au sous-groupe des lentivirus. Si VIH1 sévit partout, VIH2 identifié en 1986 est cantonné en Afrique de l'Ouest. Les 2 virus partagent 42% d'homologie. Parmi les différents VIH1, le sous-groupe M regroupe la majorité des rétrovirus, alors que le sous-groupe O en contient une minorité.

* Structure: L'enveloppe externe est surmontée de spicules. La partie centrale est la nucléocapside ou core viral qui comprend les protéines internes du virus, la transcriptase inverse et l'ARN viral. Les gènes les plus importants sont:

- gag (group antigen) - glycoprotéine de capside
- pol (polymerase) - protéines de réplication, dont la transcriptase inverse
- env (enveloppe) - glycoprotéines d'enveloppe
- tat (transactivateur) permet l'initiation de la transcription en ARNm afin d'augmenter la synthèse de protéines virales
- rev permet d'augmenter la quantité de protéines structurales (gag, pol, env)

* Caractéristiques: La variabilité génétique concerne surtout le gène env et serait due aux erreurs de transcription de la transcriptase reverse. Alternant avec des régions hypervariables existent des régions très conservées responsables des fonctions fondamentales, telles que la liaison au récepteur CD4. Elles sont peu immunogènes mais une des clés de la vaccination serait l'obtention d'une réponse immune contre ces régions. En clinique, la variabilité est essentielle et serait à l'origine de la persistance de l'infection, et de l'échappement aux mécanismes immuns et thérapeutiques. Elle existe entre 2 individus et chez un même individu au cours du temps.

: Après l'infection existe une phase de latence clinique de plusieurs années pendant lesquelles le virus continue à se répliquer. Cette réplication se passe dans les organes lymphoïdes qui se comporte comme un réservoir viral. L'activation dépend de plusieurs facteurs. Contre les lymphocytes CD8 s'opposant à la multiplication, des mitogènes et des antigènes permettent d'augmenter l'expression virale. Certains agents infectieux sont susceptibles d'agir en cofacteurs, en particulier les mycoplasmes.

* Cycle viral: La 1°étape est la pénétration du virus dans la cellule-hôte. La 2°étape correspond à la synthèse d'ADN proviral où la transcriptase inverse joue un rôle essentiel, et son intégration dans le génome de la cellule-hôte où les séquences LTR (long terminal repeat) sont impliquées. A partir de là, le provirus peut rester silencieux, se transmettant à chaque mitose aux cellules-filles, ou initier un processus permettant la production de nouvelles particules virales sortant par bourgeonnement.

* Cellules-cibles: Ce sont principalement les lymphocytes CD4, auxiliaires ou helper, mais aussi des monocytes, macrophages, cellules folliculaires dendritiques gg en raison de la présence de leur molécule CD4. La liaison avec la molécule CD4 implique gp120 pour le VIH1 ou 110 pour le VIH2. L'infection de cellules non-CD4 est aussi possible. En ce qui concerne les lymphocytes CD4, les phénomènes cytopathogènes sont expliqués par un mécanisme de fusion cellulaire, permettant la transmission du virus à l'abri du système immunitaire.

PREVENTION: En dehors des mesures de prévention transfusionnelle et professionnelle, c'est l'usage systématique du préservatif et la modification des comportements sexuels qui sont seules en mesure de protéger les sujets de l'infection.

Classification en groupes des infections à VIH: Le SIDA correspond aux manifestations marquées d'une *:

groupe I: primo-infection ou infection aiguë

groupe II: infection asymptomatique

groupe III: lymphadénopathie généralisée

Dans ces 2 derniers groupes, l'absence d'anomalie biologique correspond sous-groupe A, sinon il s'agit d'un sous-groupe B.

groupe IV:

- sous-groupe A: altération de l'état général accompagnée de diarrhée et de sueurs nocturnes sans autre étiologie prouvée

- sous-groupe B: la symptomatologie est ici neurologique*

- sous-groupe C: infections opportunistes dont seules celles appartenant au groupe C1 définissent le SIDA
- sous-groupe D: tumeurs et hémopathies du SIDA
- sous-groupe E: autres manifestations liées au SIDA

Dernière modification de cette fiche : 10/10/2007


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 Auteur : Equipe Médicale Medinfos

 

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