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Maladies infectieuses
INFECTION
A VIH ET SIDA
Définition,
Intérêt
Physiopathologie
La phase pré-SIDA
Principales infections opportunistes et néoplasies
Traitement
PHYSIOPATHOLOGIE
L'infection VIH tend à
se stabiliser dans les pays industrialisés alors que la progression
est encore très élevée dans les pays en voie de développement
(PEVD), peu sensibles aux mesures de protection individuelle. On note
dans ces derniers l'importance de la transmission hétérosexuelle,
alors que dans les pays industrialisés, les homosexuels et les
toxicomanes sont majoritairement touchés avec cependant une progression
de la transmission hétérosexuelle.
MODES DE TRANSMISSION: Beaucoup de liquides biologiques peuvent
contenir le virus potentiellement infectant, mais seulement 3 modes de
transmission sont décrits:
Transmission par voie sanguine:
- Chez le toxicomane,
le partage de seringue est responsable en France du 1/3 des cas
de SIDA.
- Les transfusés
et les patients souffrant de troubles de la coagulation, les hémophiles
en particulier, ont été soumis au risque de transmission.
Depuis 1985, un programme de sécurité transfusionnelle a
permis la quasi-disparition de ce mode de transmission: exclusion des
donneurs à risque, dépistage sérologique lors du
don, chauffage des dérivés sanguins, diminution des prescriptions
de transfusion. Le risque résiduel est estimé à 1/500
000 poches de sang en raison de la phase présérologique.
- Les personnes travaillant
dans certaines professions exposées: personnel
soignant ou travaillant dans les laboratoires d'analyses et de
recherche. Lors d'une piqûre accidentelle, le risque est de
0,4%.
- La transmission nocosomiale
concerne surtout les PEVD (Afrique subsaharienne). Elle peut alors
atteindre 10%.
Transmission sexuelle,
mode de contamination le plus fréquent. Les rapports vaginaux,
anaux et buccaux sont tous concernés, à un moindre degré
pour ce dernier. Pour situer le profil sexuel en France, 12% des cas de
SIDA sont dus à un rapport hétérosexuel, 50% à
un rapport homosexuel. Un rapport hétérosexuel unique est
susceptible de transmettre l'infection dans 0,2% des cas. Il existe des
facteurs favorisant l'infection:
- transmission légèrement
plus importante de l'homme à la femme (rôle probable des
lésions vaginales ulcérantes)
- épisode récent de maladie sexuellement transmissible
- pratique de la sodomie
+ état avancé et gravité de la maladie, en pratique
CD4<200/mm3
Transmission materno-foetale
ou verticale: variable entre 30 à 40%, il rend compte de facteurs
favorisants:
- primo-infection lors
de la grossesse
- stade avancé de la maladie et réplication virale importante
(risque de 50% si la patiente est en stade IV)
- risque plus élevé pour le premier-né en cas de
grossesse gémellaire
- risque lié à l'allaitement établi mais qui ne doit
pas le modifier dans les PEVDoù la malnutrition est importante
LE RETROVIRUS: VIH1 et 2 appartiennent au sous-groupe des lentivirus.
Si VIH1 sévit partout, VIH2 identifié en 1986 est cantonné
en Afrique de l'Ouest. Les 2 virus partagent 42% d'homologie. Parmi
les différents VIH1, le sous-groupe M regroupe la majorité
des rétrovirus, alors que le sous-groupe O en contient une minorité.
* Structure: L'enveloppe
externe est surmontée de spicules. La partie centrale est
la nucléocapside ou core viral qui comprend les protéines
internes du virus, la transcriptase inverse et l'ARN viral. Les gènes
les plus importants sont:
- gag (group antigen)
- glycoprotéine de capside
- pol (polymerase) - protéines de réplication, dont
la transcriptase inverse
- env (enveloppe) - glycoprotéines d'enveloppe
- tat (transactivateur) permet l'initiation de la transcription
en ARNm afin d'augmenter la synthèse de protéines virales
- rev permet d'augmenter la quantité de protéines
structurales (gag, pol, env)
* Caractéristiques:
La variabilité génétique concerne surtout
le gène env et serait due aux erreurs de transcription
de la transcriptase reverse. Alternant avec des régions
hypervariables existent des régions très conservées
responsables des fonctions fondamentales, telles que la liaison au récepteur
CD4. Elles sont peu immunogènes mais une des clés de la
vaccination serait l'obtention d'une réponse immune contre ces
régions. En clinique, la variabilité est essentielle et
serait à l'origine de la persistance de l'infection, et de l'échappement
aux mécanismes immuns et thérapeutiques. Elle existe entre
2 individus et chez un même individu au cours du temps.
: Après l'infection
existe une phase de latence clinique de plusieurs années
pendant lesquelles le virus continue à se répliquer. Cette
réplication se passe dans les organes lymphoïdes qui
se comporte comme un réservoir viral. L'activation dépend
de plusieurs facteurs. Contre les lymphocytes CD8 s'opposant à
la multiplication, des mitogènes et des antigènes permettent
d'augmenter l'expression virale. Certains agents infectieux sont susceptibles
d'agir en cofacteurs, en particulier les mycoplasmes.
* Cycle viral: La 1°étape
est la pénétration du virus dans la cellule-hôte.
La 2°étape correspond à la synthèse d'ADN
proviral où la transcriptase inverse joue un rôle
essentiel, et son intégration dans le génome de la
cellule-hôte où les séquences LTR (long terminal
repeat) sont impliquées. A partir de là, le provirus peut
rester silencieux, se transmettant à chaque mitose aux cellules-filles,
ou initier un processus permettant la production de nouvelles particules
virales sortant par bourgeonnement.
* Cellules-cibles:
Ce sont principalement les lymphocytes CD4, auxiliaires ou helper,
mais aussi des monocytes, macrophages, cellules folliculaires dendritiques
gg en raison de la présence de leur molécule CD4. La liaison
avec la molécule CD4 implique gp120 pour le VIH1 ou 110
pour le VIH2. L'infection de cellules non-CD4 est aussi possible.
En ce qui concerne les lymphocytes CD4, les phénomènes cytopathogènes
sont expliqués par un mécanisme de fusion cellulaire,
permettant la transmission du virus à l'abri du système
immunitaire.
PREVENTION: En dehors des mesures de prévention transfusionnelle
et professionnelle, c'est l'usage systématique du préservatif
et la modification des comportements sexuels qui sont seules en mesure
de protéger les sujets de l'infection.
Classification en groupes des infections à VIH: Le SIDA
correspond aux manifestations marquées d'une *:
groupe I: primo-infection
ou infection aiguë
groupe II: infection
asymptomatique
groupe III: lymphadénopathie
généralisée
Dans ces 2 derniers
groupes, l'absence d'anomalie biologique correspond sous-groupe A, sinon
il s'agit d'un sous-groupe B.
groupe IV:
- sous-groupe A: altération
de l'état général accompagnée de diarrhée
et de sueurs nocturnes sans autre étiologie prouvée
- sous-groupe B: la
symptomatologie est ici neurologique*
- sous-groupe C: infections
opportunistes dont seules celles appartenant au groupe C1 définissent
le SIDA
- sous-groupe D: tumeurs et hémopathies du
SIDA
- sous-groupe E: autres manifestations liées
au SIDA
Dernière
modification de cette fiche : 10/10/2007
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