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Maladies infectieuses
ORIENTATION
DIAGNOSTIQUE ET CONDUITE A TENIR DEVANT UN SYNDROME SEPTICEMIQUE
Définition,
Intérêt
Physiopathologie
Aspects Cliniques
Conduite à Tenir, le Choc Septique
Le purpura fulminans
Conduite
à tenir devant un syndrome septicémique
1) Le diagnostic clinique
Une septicémie doit
être évoquée devant les signes suivants:
- Signes généraux: fièvre élevée,
pics fébriles avec frissons, voire état de choc
- Signes physiques: splénomégalie
confirmant l'état septique: localisations secondaires comme un
souffle
d'endocardite infectieuse, une infection ostéoarticulaire...
Il ne faut pas l'ignorer devant des signes plus atypiques: hypothermie,
oligurie, ictère...
2) Recherche systématique
et minutieuse d'une porte d'entrée
Elle peut être patente
ou seulement retrouvée à l'interrogatoire (cf bacille
gram négatif). C'est dans ce dernier cas et dans celui d'une localisation
secondaire probable qu'il faudra parfois mettre en oeuvre les examens
d'imagerie appropriés pour en faire le diagnostic.
3) La confirmation bactériologique:
l'isolement du germe
Le principal moyen de diagnostic
est l'hémoculture qui, en milieu hospitalier, est pratiquée
devant tout syndrome fébrile. Les hémocultures doivent être
ensemencées sur milieu aérobie et anaérobie,
être prélevées au moment des pics fébriles
et répétées au moins 3X avant l'instauration du
traitement.
On effectue aussi des prélèvements
au niveau des possibles portes d'entrée et foyers secondaires
individualisés et accessibles.
L'examen
direct du prélèvement après coloration de Gram est
très utile pour guider le traitement initial.
L'antibiothérapie
probabiliste
Il dépend du terrain
(état des émonctoires), de la porte d'entrée
individualisée et du germe éventuellement retrouvé
à l'examen direct:
| Germe |
antibiothérapie
probabiliste
(à titre d’exemple) |
| Staph extrahospitalier |
Péni M
+ aminoside |
| Staph hospitalier |
Vanco ±
aminoside |
| Pneumo, Strepto
non-D, Méningo |
Péni G
ou A |
| Strepto D |
Péni A
+ aminoside |
| Entérobactérie
extrahospitalière |
(Péni
A+acide clavulanique) + aminoside |
| Entérobactérie
hospitalière |
C3G
+ amikacine |
| Pyocyanique |
uréido-
ou carboxypéni + aminoside |
| Salmonella,
selon son type |
fluoroquinolone
ou ceftriaxone |
| Brucella |
rifampicine +
cycline |
Le traitement de la porte
d'entrée et le traitement d'un éventuel facteur favorisant
(diabète et dénutrition) sont tout aussi importants.
Une fois les résultats bactériologiques obtenus, l'antibiothérapie
est éventuellement modifiée en accord avec l'amélioration
clinique: un traitement efficace amène l'apyrexie en 3 à
5 jours. Dans le cas contraire, il faut:
- vérifier l'évolutivité
de l'infection par la répétition des examens diagnostic,
de la numération formule plaquette et des paramètres du
syndrome inflammatoire, et par la recherche de nouvelles localisations
secondaires inaccessibles à l'antibiothérapie.
- confronter l'efficacité
in vivo et in vitro de l'antibiotiques.
+ rechercher la survenue d'une
complication iatrogène: veinite, infection nocosomiale,
intolérance médicamenteuse, thrombose...
Le
choc septique (cf bacille gram négatif)
Dernière
modification de cette fiche : 10/10/2007
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