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Hépatologie - Gastrologie - Entérologie
RECTOCOLITE
ULCERO - HEMORRAGIQUE
Définition,
Intérêt
Physiopathologie
Circonstances de Découverte
Diagnostic Positif
Diagnostics Différentiel, de
Gravité
Evolution et Pronostic
Traitement
Conclusion
TRAITEMENT
1) Buts
Faire régresser les
poussées de la rectocolite ulcéro-hémorragique et
en atténuer le nombre.
2) Moyens
Le traitement symptomatique
de la diarrhée.
Le traitement spécifique
de la rectocolite hemorragique à base d'acide 5-aminosalicylique
(5 ASA) et de corticoïde (prednisone). Un traitement par azathioprine
ou mercaptopurine peut également être administré.
Dans tous les cas, on y associe un régime sans résidu
et sans lactose.
Un traitement par Budesonide,
un glucocorticoïde qui a une haute
affinité sur les récepteurs aux glucocorticoïdes sans
effet systémique car il s’agit d’une "pro-drogue"
qui doit être métabolisée par le foie avant d’être
active.
La chirurgie représente
également une option thérapeutique.
3) Indications
a) Rectite et rectosigmoïdite
C'est l'indication de choix
des traitement topiques locaux. Une application le soir au coucher
pendant 4 à 6 semaines est suffisante. Une difficulté pour
garder le lavement fait préférer une mousse corticoïde.
Dans les rares formes résistantes
au-delà de 3 mois, une corticothérapie locale ou générale
est indiquée.
Le traitement d'entretien
n'est pas indispensable sauf dans les formes récidivantes et invalidantes.
b) Poussée légère
à modérée des formes plus étendues
Le 5-ASA (4g/j) fait place
en cas d'échec aux corticoïdes (0,75 à 1mg/kg/-j) ou
peut également être prescrit en association. La rémission
clinique et endoscopique fait maintenir un salicylé à
vie sauf intolérance, toxicité ou inefficité
(la corticothérapie imposerait des doses incompatibles avec un
traitement au long cours).
c) Poussées graves
Auparavant,
elles étaient grevées d'une mortalité de 30%. Actuellement,
le traitement médical et surtout une indication chirurgicale posée
à temps permettent une survie dans tous les cas.
Le schéma de Truelove est une corticothérapie locale
et générale associée à une nutrition parentérale
(d'efficacité incertaine) instituées dans un premier temps
et pour 5j, pendant lesquels une surveillance biquotidienne permet le
dépistage d'une aggravation qui conduirait à une chirurgie.
Le traitement conventionnel
dans cette indication est basé sur
l’administration d’hydrocortisone (100 mg IV sur 8 heures),
de la prednisolone (30 mg IV sur 12 heures) et de la methylprednisolone
(16 à 20 mg sur 8 heures). Eventuellement, du 5-ASA peut être
associé à ce traitement en cas de résistance.
De même, de la cyclosporine pourra être administrée
par voie intra-veineuse à la dose de 4 mg/kg par jour en perfusion
continue.
Une variante est celle où
une coloscopie prudente, mettant en évidence les lésions
endoscopiques graves, permet de choisir entre traitement médical
et chirurgical.
L'intervention est une colectomie
subtotale + iléostomie
+ sigmoïdostomie avec anatomose iléorectale ou iléoanale
2 à 3 mois plus tard. Le choix entre l'une ou l'autre des anatomoses
est encore débattu.
d) Les formes subaiguës
Leur résistance aux
thérapeutiques classiques fait préférer une corticothérapie
prolongée à fortes doses ou un traitement par azathioprine.
La chirurgie est la meilleure solution.
e) Les complications
Dans les perforations, l'indication
chirurgicale ne fait pas de doute.
La colectasie peut céder
au schéma de Truelove avec une surveillance réduite à
1 ou 3j. D'autres préfèrent opérer.
Les hémorragies digestives
font essayer le traitement médical avant la chirurgie en cas d'échec.
Un cancer du côlon (ou
une dysplasie sévère en l'absence d'inflammation) est une
indication chirurgicale, par proctocolectomie avec iléostomie
si le cancer est bas situé, par anastomose iléoanale
dans les autres cas.
Les différentes indications du traitement peuvent être
résumées dans le tableau suivant :
Sévérité de
la maladie |
Thérapeutique |
Dose quotidienne |
Stade
modéré |
|
Mesalamine suppositoire |
1 g 1 ou 2 x/jour |
Cortisone locale |
90 mg la nuit ou 2x/jour |
5-ASA forme locale |
4 g la nuit |
Hydrocortisone forme locale |
100 mg la nuit |
Sulfasalazine |
4.0-6.0 g/jour, par voie orale, en plusieurs prises |
Mesalamine |
Traitement
d’entretien |
- Asacol |
2.4-4.8 g/jour, par voie orale en plusieurs prises |
- Lialda |
2.4 ou 4.8 g/jour 1x/jour |
- Pentasa |
2-4 g/jour VO en plusieurs prises |
Olsalazine |
2.0-3.0 g/jour par VO en plusieurs prises |
Balsalazide |
6.75 g/jour VO en plusieurs prises |
Sulfasalazine/orale
5-ASA plus 5-ASA ou stéroides locaux |
|
Prednisone |
40 à 60
mg par VO 1 x/jour |
Stade
sévère |
Traitement
par stéroides |
Prednisolone |
60 à 80
mg IV 1x/jour |
Methylprednisolone |
48 à 60
mg IV 1x/jour |
Hydrocortisone |
300 mg IV /jour en plusieurs perfusions |
Cyclosporine |
4 mg/kg/jour en perfusion continue (7 à 10
jours) |
Infliximab |
4 à 5
mg/kg/jour (7 jours) |
Irritation colique |
Corticoïdes
intraveineux |
Hydrocortisone (100 mg IV toutes les 8h) OU prednisone
(30 mg IV toutes les 12h) OU methylprednisolone (16 à 20
mg IV toutes les 8h) |
Antibiotiques à larges
spectres |
Ciprofloxacine (500 à 750
mg 2x/jour) par exemple |
Maladie
active chronique (résistance aux
steroides) |
6-Mercaptopurine |
0,25 à 0,5 mg/kg jusqu’à 1 à 1,5
mg/kg/jour |
Azathioprine |
50 mg/jour (0,5 à 1,5 mg/kg) progressivement augmentée à 100
mg/jour (2,5 mg/kg) |
Infliximab |
5 mg/kg, répétée à 2
et 6 semaines puis toutes les 8 semaines |
Tableau:
Traitement médical de la RCUH selon la sévérité.
4) Résultats
Dans les formes distales,
le traitement local est efficace dans 80% des cas en 4 semaines.
Dans les formes réfractaires
aux autres thérapeutiques, le 5-ASA est aussi efficace en 3 mois.
Le traitement codifié
des formes graves est associé à une mortalité nulle.
La coloproctectomie subtotale
avec anastomose amène la guérison de la rectocolite hemorragique.
Dans 20% des cas, l'inflammation de la poche de continence iléal.
5) Surveillance
En dehors des critères
clinico-biologiques habituels, la coloscopie (ou la rectosigmoïdoscopie
dans les formes basses) est l'examen de choix pour la surveillance de
l'efficacité du traitement et de l'évolution de la maladie
à long terme.
La progression de la zone de
jonction et la pratique de biopsies
étagées sont à cet égard les 2 paramètres
nécessaires et suffisants. Elle permet aussi le dépistage
d'une dysplasie,
étape préalable au cancer colique si fréquent dans
la rectocolite hemorragique. Le rythme est annuel après 10 ans
d'évolution.
Dernière
modification de cette fiche : 25/10/2007
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